疫情期间蓬安中学健康监测表.docxVIP

**省蓬安中学校学生健康信息监测表

1、是否常住蓬安县？

A：是（）

B：否（）

2、当前是否在蓬安县

A：一直在蓬安三个月以上（）

B：来或返回蓬安县超过14H（）

C：来或返回蓬安县不超过14日（）

D：目前仍在外地（）

3、近期接触史

A：无明确接触史（）

B：14天内与确诊患者、疑似患者和无症状感染者可能存在密切接触（）

4、个人健康状态

A：无新冠肺炎症状（）

B:居家或集中隔离观察（）

C：医疗机构医学观察（）

5、是否有如下症状

A：自觉正常（）

B：发热，37.3°C（含）以上（）

C：干咳等呼吸系统症状（）

D：乏力等身体不适（）

E、其他症状（如：腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）（）

6、近14天是否有亲密家庭成员（日常食宿在一起）从境外或中高风险区返回？

A：有（）

B：无（）

7、其他情况说明

近14天体温情况

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

8月25日

8月26日

8月27日

8月28日

8月29日

8月30日

8月31日

健康监控表

观察日期： 年月曰一 年月日 共计： 天 编号：

姓名： 性别： 年龄： 联系电话：

序号

日期

上午体温

下午体温

是否有疑似症状

是否核酸检测

是否外出

外出原因

备注

1

°C

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口是口否

口是口否

□是口否

2

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口是口否

口是口否

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3

°C

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口是口否

口是□否

4

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5

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6

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9

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14

°C

°C

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口是口否

□是口否