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全省新农合异地就医即报申请

XX县区新型农村合作医疗定点医疗机构“即付即补”服务协议书

甲方(全称):XX县区合作医疗管理办公室

法人代表:

地址:邮编:

办公室电话:

财务科电话:

监审科电话:

信息科电话:

乙方(全称):

法人代表:

地址:

邮编:

办公室电话:

财务科电话:

医保科电话:

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医院级别:□省级医院□县级医院协议级别:□省级医院□县级医院

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