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2025年质控科个人工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院质量与安全管理体系框架下，本人作为质控科成员，围绕“强基础、抓重点、促落实”主线，全年聚焦医疗质量核心指标管控、制度执行督导、科室质控能力提升三大方向开展工作，现将具体履职情况总结如下：

全年完成全院32个临床科室、15个医技科室的月度质控检查，累计覆盖检查点4200项次，发现问题1087项，整改完成1052项，整改率96.8%。其中，核心制度执行（三级查房、会诊、病例讨论）问题占比41%，主要集中在外科系统3个科室，表现为三级查房记录缺上级医师签名、急会诊到位超时（平均超时12分钟）；医疗文书质量问题占比28%，重点为运行病历中首次病程记录鉴别诊断不规范（占比63%）、出院记录主要诊断选择错误（占比22%）；院感质控问题占比19%，集中在门诊注射室手消依从性不足（抽查合格率78%）、内镜清洗消毒记录漏填（3个科室）；医技质控问题占比12%，主要是放射科检查申请单临床信息填写不全（占比55%）、检验科危急值报告流程延迟（平均延迟8分钟）。

制度优化方面，牵头修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，针对会诊、病历书写等高频问题细化标准，新增“电子病历结构化书写评分标准”；推动建立“科室质控员质控科分管院长”三级反馈机制，每月形成《质控简报》发送至科室及院领导，全年发布简报12期，重点问题跟踪整改率