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个案典型病例查房上消化道出血

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例简介

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.诊断分析

6.治疗方案

7.病情观察与护理

8.预后评估

01

病例简介

患者基本信息

姓名性别

患者姓名：张三，男性，45岁。

年龄职业

年龄：45岁，职业：工人。从事体力劳动，有吸烟史15年，平均每天吸烟10支。

居住史

居住地：我国北方某城市。居住环境较好，居住年限超过10年。无慢性病史，家族中无类似疾病史。

主诉及现病史

主要症状

患者自述上腹部疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体，共发作3次，每次约200ml。

病程发展

患者病程约2周，疼痛逐渐加重，伴有头晕、乏力，夜间睡眠质量下降，体重下降约5kg。

伴随症状

患者还伴有心悸、出汗，情绪低落，近期食欲明显减退，对食物兴趣下降，有黑便史，大便潜血阳性。

既往史及个人史

慢性病史

既往有慢性胃炎病史，曾间断服用胃黏膜保护剂治疗，但症状反复。

生活习惯

个人生活习惯不规律，经常熬夜，饮食偏辣，饮酒史10年，平均每周饮酒3次，每次约200ml。

职业暴露

工作环境暴露于化学气体，有接触有害物质史，如苯、甲醛等，无过敏史，无药物过敏史。

02

体格检查

生命体征

体温脉搏

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，律齐，有力。

呼吸血压

呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，双上肢血压对称，无异常波动。

意识状态

意识清楚，反应灵敏，合作程度良好，面色略显苍白，但无发绀，四肢温暖，肌力正常。

一般状况

发育营养

患者发育良好，营养状况中等，身高175cm，体重70kg，BMI指数为23.2，符合正常范围。

精神心理

精神状态良好，情绪稳定，对答切题，心理承受能力较强，无焦虑、抑郁等心理问题。

皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染、紫绀，黏膜湿润，无出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。

专科情况

腹部检查

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

上消化道

上腹部有压痛，范围约5cm×3cm，无肌紧张，胃蠕动波可见，无振水音，上消化道出血征象明显。

其他体征

双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，神经系统检查无异常，四肢肌力、肌张力正常。

03

实验室检查

血常规

白细胞计数

白细胞计数：7.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例22%，未见异常细胞。

血红蛋白水平

血红蛋白水平：120g/L，略有下降，提示可能有轻度贫血。

血小板计数

血小板计数：180×10^9/L，正常范围内，无出血倾向。

肝肾功能

肝功能指标

ALT（谷丙转氨酶）：45U/L，正常范围20-40U/L；AST（谷草转氨酶）：38U/L，正常范围15-40U/L；TBil（总胆红素）：12.5μmol/L，正常范围3.4-17.1μmol/L。

肾功能指标

BUN（尿素氮）：6.2mmol/L，正常范围2.9-8.2mmol/L；Scr（血肌酐）：85μmol/L，正常范围44-133μmol/L；eGFR（估算的肾小球滤过率）：90ml/min/1.73m²，正常范围60-150ml/min/1.73m²。

电解质水平

K+（钾）：4.5mmol/L，正常范围3.5-5.5mmol/L；Na+（钠）：142mmol/L，正常范围135-145mmol/L；Cl-（氯）：103mmol/L，正常范围96-106mmol/L；Ca2+（钙）：2.2mmol/L，正常范围2.1-2.6mmol/L。

其他相关检查

粪便检查

粪便隐血试验：阳性，提示有出血点；粪便常规：无异常发现；粪便培养：未发现病原菌。

凝血功能

PT（凝血酶原时间）：12.5秒，正常范围11-14秒；APTT（活化部分凝血活酶时间）：32秒，正常范围25-35秒；INR（国际标准化比率）：0.96，正常范围0.8-1.2。

肿瘤标志物

CA19-9：35.2U/mL，正常范围＜37U/mL；CEA：2.8ng/mL，正常范围＜5ng/mL；CA72-4：5.1U/mL，正常范围＜6U/mL。

04

影像学检查

腹部超声

肝脏情况

肝脏形态规则，大小正常，实质回声均匀，未见占位性病变，门静脉内径8mm，未见血栓形成。

胆囊情况

胆囊形态饱满，壁厚2mm，未见结石，胆囊收缩功能良好，胆总管内径5mm，未见扩张。

胰腺情况

胰腺形态规则，边界清晰，实质回声均匀，主胰管内径3mm，未见扩张或占位性病变，未见胰腺炎征象。

胃镜检查

胃黏膜情况

胃黏膜红润，无出血点，表面光滑，未见溃疡、炎症及肿瘤。胃窦部可见局限性浅表溃疡，直径约1cm，边缘整齐。

胃壁情况

胃壁柔软，蠕动良好，壁层无增厚或僵硬感，无肿瘤