七、上消化道出血.pptVIP

主讲人：;大纲要求;一、上消化道出血;一概述;(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病

1．胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道

2．胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠

3．其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管;(四)全身性疾病

1．血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍

2．尿毒症

3．血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜

4．结缔组织病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮

5．应激性溃疡败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态

6．急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病;食管炎;胃息肉;食管

静脉曲张;2呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致

3黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。;(二)失血性周围循环衰竭

1、出血量400~500ml即血容量的10%~15%——则出现全身症状畏寒、头晕等，但血压、脉搏多无变化！

2、出血量超过1000ml即血容量的20%——病人可出现头昏、心悸、冷汗、口渴、晕厥、脉搏增快、四肢撅冷等一系列急性失血的表现;3、出血量超过1500ml即血容量的30%——则急性周围循环衰竭的表现：休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高。收缩压降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。;(四)氮质血症

原因：①??大出血后，血中尿素氮可暂时升高（下消化道出血不高），称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，3～4日后降至正常。

②??如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血。;（五）血象

1、红细胞比容及血红蛋白逐渐降低。

2、急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血。

3、出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。

4、白细胞计数轻～中度升高。;（一）上消化道出血诊断的确立

（二）出血量的估计

（三）出血是否停止的判断

（四）出血的病因诊断;1、诊断根据

（1）呕血、黑粪

（2）失血性周围循环衰竭表现

（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性

（4）Hb↓、RBC↓

;2、鉴别诊断;

;２、根据Bp、P动态观察;5、体位变化：平卧→坐位;（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血;;2、实验室检查;3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法;选择性动脉造影

小肠镜检查

胶囊内镜等

主要用于原因不明的小肠出血;一般急救措施;;立即配血，快速输液，必要时紧急输血

紧急输血指征：

（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快

（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）

（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%;补充血容量;1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血;(1)去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血

(2)西咪替丁400mg静脉滴注每6～8h一次，也可用雷尼替丁或法莫替丁或质子泵阻滞剂奥美拉唑（首选），适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血

(3)血管加压素0.2u/min持续静脉滴注，视治疗反应，可逐渐增加到0.4u/min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服。可减轻用大剂量血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油协同降低门静脉压力。;(4)生长抑素14肽生长抑素，首剂250ug缓慢静注，继以250ug／h持续静滴，奥曲肽首剂100ug缓慢静注，继而以25～50ug／h的速度持续静滴。

;41;常用的方法有：

(1)