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执业医师实践技能考试病例分析公式汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗方案

6.预防与护理

7.病例讨论

8.总结与反思

01病史采集

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，男，汉族，已婚，职业：工人。籍贯住址患者籍贯：某省某市，现住址：某市某区某街道某号。居住环境较为拥挤，居住面积约为40平方米。联系方式患者联系电话：138xxxx5678，可随时联系。家庭经济状况一般，有稳定收入，但无重大经济负担。

主诉主诉时间患者自述病程为2周，主要症状为持续性咳嗽，每日发作约10次，每次持续约1-2分钟。主要症状患者主诉主要症状为胸痛，位于左侧胸部，呈钝痛性质，活动后加重，休息后可缓解，疼痛评分约为3-4分（0-10分）.伴随症状患者还伴有发热，体温最高可达38.5℃，伴有出汗、乏力等症状，睡眠受到影响，每晚睡眠时间缩短约2小时。

现病史发病诱因患者发病前1周有感冒症状，包括发热、咳嗽，自行服用感冒药后症状有所缓解，但未彻底治愈。发病前3天出现胸痛，伴呼吸困难。病情发展患者胸痛逐渐加重，疼痛范围扩大至整个胸部，持续时间延长，夜间尤为明显。同时，咳嗽症状加重，伴有少量白色痰液。就医情况患者发病后曾前往社区诊所就诊，诊断为肺炎，给予抗感染治疗，症状有所改善。但近3天症状再次加重，故来我院进一步检查治疗。

既往史过敏史患者既往无药物、食物过敏史，无花粉、粉尘等过敏原接触史。手术史患者5年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。系统疾病患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性系统性疾病史，无精神疾病史。

个人史生活习惯患者平素生活规律，无熬夜、吸烟、饮酒等不良生活习惯。每天睡眠时间约7-8小时，饮食均衡，喜好清淡饮食。职业暴露患者从事制造业工作，长期接触粉尘，无化学物质、放射性物质等职业暴露史。工作环境相对封闭，通风条件一般。运动锻炼患者每周进行3-4次体育锻炼，包括慢跑、游泳等，每次锻炼时间约30-60分钟。身体状态良好，无明显不适。

婚姻史婚姻状况患者已婚，配偶身体健康，夫妻感情融洽，婚姻生活稳定。结婚年限为15年，育有一子一女，家庭和谐。性生活患者性生活正常，频率约为每周2-3次，性生活和谐，无性功能障碍。避孕措施患者夫妇采用避孕套进行避孕，避孕效果良好，无意外怀孕情况。近期无计划生育，对未来生育无特殊要求。

月经史月经周期患者月经周期规律，平均为28-30天，行经时间约为5天，经量适中，颜色鲜红，无血块。经期症状患者经期无明显不适，偶有轻度痛经，无恶心、呕吐等反应。经期保持良好卫生习惯，使用合格卫生巾。生育情况患者已生育一子一女，孕期、产程顺利，产后恢复良好，无并发症。近两年无生育计划，避孕措施得当。

生育史分娩情况患者第一胎为顺产，分娩时年龄28岁，产程顺利，婴儿出生时体重为3.2公斤，无产伤和产后并发症。哺乳情况产后进行了母乳喂养，婴儿哺乳期为6个月，期间婴儿生长发育良好，无营养不良或消化不良等问题。避孕方法哺乳结束后，患者采用了避孕套和避孕药相结合的方式进行避孕，避孕效果良好，未再次怀孕。

02体格检查

一般情况发育营养患者发育良好，营养状况中等，身高约170cm，体重约65kg，BMI指数为22.1，处于正常范围内。面容表情患者面容憔悴，表情略带痛苦，但神志清醒，对答切题，对检查过程有较好的配合度。体位步态患者采取仰卧位，四肢活动自如，步态稳健，无跛行或异常步态。站立时身体平稳，无摇晃或倾斜。

皮肤颜色变化患者皮肤色泽均匀，无明显的黄染、苍白或潮红，肤色略呈淡黄，与正常肤色无明显差异。弹性皮肤弹性良好，按压后迅速恢复原状，无明显的松弛或皱褶。完整性全身皮肤完整无破损，无明显的瘀斑、皮疹或水肿，指甲床颜色正常，无凹陷性水肿。

头部外观检查患者头部外观正常，头发分布均匀，无脱发，头皮光滑，无红肿、糜烂或化脓等异常表现。毛发眉毛和睫毛色泽自然，无脱落，头发无明显的稀疏或异常生长，头皮无异味。神经系统神经系统检查正常，无偏瘫、失语或感觉异常等神经系统症状，颅神经功能完整，无压痛或搏动性头痛。

颈部外形患者颈部外形对称，无明显的畸形或肿物，皮肤色泽正常，无红肿、溃疡或窦道。活动度颈部活动度正常，可自由地进行前屈、后伸、侧弯和旋转等动作，无明显的僵硬或受限。血管颈部血管搏动正常，颈动脉搏动有力，无杂音或静脉怒张，甲状腺未触及异常结节或肿物。

胸部呼吸运动患者呼吸平稳，呼吸频率20次/分钟，胸廓对称，呼吸运动均匀，无呼吸困难或胸部不适感。肺部叩诊肺部叩诊音清，无浊音或鼓音区域，呼吸音清晰，未闻及啰音、哮鸣音或胸膜摩擦音。心脏检查心脏位置居中，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心率80次/分钟，心律齐，无杂音或异常心音。

腹