口腔科牙周疾病门诊病历书写案例模板.pptxVIP

口腔科牙周疾病门诊病历书写案例模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病历概述

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.医嘱与注意事项

8.预后评估

01病历概述

病历编号与日期病历编号本例病历编号为20231208001，记录患者口腔科牙周疾病诊疗过程。编号规则为年份+月份+日+序号，确保唯一性。就诊日期患者于2023年12月8日首次就诊，记录当天口腔科牙周疾病的相关检查、诊断及治疗情况。就诊日期对病情的追踪及疗效评估具有重要意义。记录者信息病历记录者为口腔科主治医师张三，具有丰富的牙周疾病诊疗经验。记录者信息包括姓名、职称、执业医师编号等，确保病历的真实性和专业性。

患者基本信息姓名年龄患者姓名李某某，年龄45岁，女性。年龄是评估牙周疾病风险和治疗效果的重要指标。职业住址患者职业为教师，居住地为市区。职业和居住环境可能对牙周健康产生影响，如教师可能因长时间讲话而增加牙龈受损风险。联系方式患者联系方式为手机号码138xxxx5678，电子邮箱example@。联系方式有助于后续跟进治疗情况和健康教育。

主诉牙龈出血患者主诉近期出现牙龈出血症状，尤其是在刷牙、吃硬食物时明显。出血次数约为每周3-4次，每次出血量约为2-5毫升。牙齿松动患者自述牙齿有不同程度的松动感，主要涉及上下颌左右两侧共计6颗牙齿。松动程度评定为轻至中度，伴有轻微疼痛。口腔异味患者主诉口腔内存在明显异味，尤其在饭后和睡眠后更为明显。异味持续时间超过半年，对患者生活质量造成一定影响。

02病史采集

现病史病程描述患者牙龈出血症状出现已超过6个月，起初为轻微出血，近3个月出血频率增加，刷牙后尤为明显。症状变化牙周疾病症状逐渐加重，牙齿松动感明显，尤其在咀嚼硬食物时，松动牙齿数量从最初的2颗增加至目前的4颗。治疗经历患者曾在其他医疗机构就诊，进行过牙周洁治和药物治疗，但症状未见明显改善，仍有牙龈出血和牙齿松动问题。

既往史全身疾病患者既往无特殊全身性疾病史，如心脏病、糖尿病等，这些疾病可能影响牙周组织的健康状况。药物过敏患者无药物过敏史，特别是对牙周治疗中常用的抗生素、局部麻醉药物等无过敏反应。口腔手术患者既往曾因牙齿矫正进行过拔牙手术，无术后并发症，如感染、愈合不良等。

家族史家族病史患者家族中有多位成员患有牙周疾病，其中近亲三代中，有2位直系亲属患有严重的牙周炎，提示遗传因素可能对牙周健康有影响。遗传倾向家族史调查显示，牙周疾病的发病率在患者家族中较高，约为30%，远高于普通人群的发病率，表明患者可能存在遗传易感性。生活习惯家族成员普遍存在不良口腔卫生习惯，如刷牙不规律、使用不当的牙刷等，这些习惯可能加剧牙周疾病的发病风险。

03体格检查

全身检查一般状况患者神志清醒，精神状态良好，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，全身皮肤无黄染，无水肿。心肺听诊心肺听诊未闻及干湿性啰音，心音规律，心率与脉搏一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，提示心肺功能正常。腹部检查腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，无异常肿块，提示腹部无明显异常。

口腔检查牙齿状况患者口腔内共有28颗牙齿，其中8颗牙齿松动，松动度在Ⅰ-Ⅱ度之间，牙齿排列不齐，部分牙齿有轻度龋坏。牙龈检查牙龈普遍呈暗红色，触之易出血，牙龈肿胀明显，探诊出血指数（PLI）在2-3级，提示牙龈炎症严重。牙周袋深度牙周袋深度检查显示，牙周袋深度在4-6mm之间，部分区域达到7mm，表明牙周组织破坏较重，需要进行牙周治疗。

牙周检查牙周探诊牙周探诊发现，牙周袋深度普遍超过3mm，最深处达到8mm，探诊出血指数（BOP）在3-4级，提示牙周炎症严重。附着水平附着水平测量显示，牙根表面附着丧失，附着水平下降至牙根中下1/3，表明牙周组织破坏严重，牙槽骨吸收明显。牙槽骨高度牙槽骨高度检查发现，牙槽骨高度普遍降低，部分区域牙槽骨吸收超过2mm，提示牙周病已导致牙槽骨大量丧失。

04辅助检查

影像学检查全景X光全景X光片显示，牙周病导致牙槽骨吸收，牙槽嵴高度降低，牙周袋深度在4-7mm之间，部分牙齿牙根暴露。咬合片咬合片检查显示，牙齿排列不齐，咬合关系不良，可能加剧牙周负担，需考虑正畸治疗改善咬合。根尖片根尖片显示，部分牙齿根尖周病变，牙髓活力测试无反应，提示可能存在牙髓坏死，需进一步检查和治疗。

实验室检查血常规血常规检查显示，白细胞计数正常，但中性粒细胞比例略高，提示可能存在轻微的炎症反应。C反应蛋白C反应蛋白（CRP）水平升高至10mg/L，超出正常范围（0-8mg/L），表明体内存在活跃的炎症过程。牙周致病菌检测牙周致病菌检测发现，牙龈卟啉单胞菌和中间普氏菌数量显著增加，这些细菌与牙周病的发生发展密切相关。

其他检