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中医理疗医案格式范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.医案概述

2.四诊合参

3.中医诊断

4.中医理疗方案

5.治疗过程记录

6.疗效评估

7.医案讨论

8.医案总结

01

医案概述

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，职业：工程师。

居住地

患者居住于我国北方某城市，居住环境良好，空气质量达标。

既往病史

患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，平时服用XX药物控制血压。

主诉

症状描述

患者主诉左侧肩背疼痛，疼痛程度为中度，疼痛持续时间为每天3-4小时，疼痛发作与劳累有关。

疼痛性质

疼痛性质为刺痛，夜间疼痛加剧，患者自述疼痛时有放射性至左上肢，影响睡眠质量。

病程时间

患者自述该症状已持续约2个月，曾自行服用止痛药缓解，但效果不佳，故寻求中医理疗。

现病史

发病原因

患者近两个月因工作繁忙，长时间保持同一姿势工作，导致肩背肌肉劳损，初期未重视，逐渐加剧。

病情发展

疼痛起初为间歇性，逐渐发展为持续性，尤其在劳累后或天气变化时加剧，影响日常工作和生活。

就医经过

患者曾于当地医院就诊，诊断为肩周炎，给予药物治疗，但症状未见明显改善，故转至中医科寻求理疗治疗。

02

四诊合参

望诊

面色神态

患者面色略显苍白，精神状态一般，表情略显痛苦，舌质淡红，苔薄白，脉象沉弦。

体态姿势

患者站立时身体微向前倾，肩部活动受限，左侧肩胛部肌肉紧张，肩关节活动范围缩小约30%。

局部体征

肩部皮肤无异常，肩关节周围无明显肿胀，肩关节活动时局部有轻微压痛，按压痛点在肩峰下约2cm处。

闻诊

语音语调

患者语音语调低沉，语速较慢，表情痛苦，有时伴有轻微的呻吟声，表达时显得有些吃力。

呼吸气息

呼吸平缓，气息略显急促，深呼吸时伴有轻微的胸痛感，呼吸音清晰，无明显的呼吸困难。

咳嗽喘息

患者偶有轻微咳嗽，咳嗽时伴有少量白色痰液，无明显的喘息现象，夜间咳嗽较轻。

问诊

发病诱因

患者诉发病前有长时间电脑操作史，连续工作6小时后出现肩部疼痛，初期未注意休息。

疼痛特点

疼痛为持续性，夜间加重，疼痛部位固定于左侧肩胛区域，疼痛程度约3-4分（采用数字评分法）。

生活习惯

患者平时缺乏运动，饮食习惯偏油腻，睡眠质量一般，平均每晚睡眠约6小时，白天精神状态欠佳。

切诊

脉象检查

患者脉象沉弦，弦象明显，脉搏约每分钟72次，跳动有力，但略感紧绷，提示体内可能存在气滞血瘀。

按压检查

肩部肌肉按压时有明显压痛点，尤其在肩胛冈下缘和肩关节周围，按压时疼痛加剧，局部肌肉紧张。

关节活动度

肩关节主动活动度受限，外展、前屈、后伸各约60度，内收、旋内、旋外各约45度，与正常范围相比有所减少。

03

中医诊断

辨病

疾病诊断

根据患者症状、体征和病史，诊断为肩周炎，属中医“痹证”范畴，具体为‘肩凝症’。

病因分析

病因主要为久坐少动，筋脉失于濡养，加之劳损，导致气血运行不畅，筋骨失于温煦，故出现肩部疼痛。

病理机制

病理机制为肝肾亏虚，筋骨失养，气滞血瘀，不通则痛，故肩部出现疼痛、活动受限等症状。

辨证

证候类型

患者证候为肝肾亏虚型肩周炎，主要表现为肩部疼痛、活动受限，夜间加重，伴腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

证候分析

肝肾亏虚，筋骨失养，故见肩部疼痛，夜间加重，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细均为肝肾不足之象。

病机要点

病机要点为肝肾阴虚，筋骨失养，气血运行不畅，导致肩部肌肉筋膜失于濡养，出现肩凝症状。

病因病机

病因分析

病因主要为久坐少动，筋脉失于濡养，加之劳损，导致气血运行不畅，筋骨失于温煦，引发肩周炎。

病机要点

病机要点为肝肾亏虚，筋骨失养，气滞血瘀，不通则痛，肩部肌肉筋膜失于濡养，出现疼痛、活动受限等症状。

病理变化

病理变化表现为肩部局部肌肉紧张、痉挛，肩关节周围软组织肿胀，肩关节活动度减少，局部血液循环不畅。

04

中医理疗方案

治疗方案

理疗方法

采用电针疗法，结合推拿按摩，每次治疗30分钟，每周3次，持续4周为一个疗程。

中药治疗

内服中药汤剂，以舒筋活络、温经散寒为原则，方药包括独活寄生汤加减，每日一剂，分早晚两次温服。

功能锻炼

指导患者进行肩关节功能锻炼，如肩关节旋转、外展、内收等动作，每次锻炼15分钟，每日2次。

治疗方案执行

理疗过程

电针治疗过程中，患者肩部肌肉放松，治疗部位皮肤无明显不适，治疗结束后患者自感肩部疼痛减轻。

中药服用

患者按照医嘱服用中药，服药后无明显副作用，患者睡眠质量有所改善，肩部疼痛逐渐减轻。

功能锻炼

患者在治疗师的指导下进行功能锻炼，动作规范，坚持锻炼，肩关节活动度逐渐增加，疼痛症状明显改善。

注意事项

理疗禁忌

治疗期间避免过度劳累，注意肩部保暖，避免受凉，治疗部位24小时内不宜洗澡，以防感染。

中药服用

按时按量服用中药，避免饮酒及