2025年牙科儿童牙科服务合同协议.docx

2025年牙科儿童牙科服务合同协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构详细地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

联系电话：[填写联系电话]

医疗机构执业许可证号：[填写许可证号]

乙方（患者监护人）：[填写患者监护人姓名]

身份证号码：[填写监护人身份证号码]

与患者关系：[填写与患者关系，如：母亲/父亲]

住址：[填写监护人详细住址]

联系电话：[填写监护人联系电话]

患者（儿童）：[填写患者姓名]

性别：[填写性别]

年龄：[填写年龄]

身份证号码（如有）：[填写患者身份证号码，如无或未办理，可留空]

监护