XX镇境外返乡监测对象出行审批表-疫情防控工作方案.docxVIP

**镇境外返乡监测对象出行审批表

姓名

性别

身份证号

联系方式

紧急联系人

紧急联系方式

家庭住址

入境时间

入融时间

确诊时间

治愈时间

解除隔离时间

半年健康管理

离融时间

离融去向

行程安排

（明确时间、出行工具、车次（航班号x座位号、同行人员）

村委会意见（盖章）： 工作片意见:

附件1-2

境外返乡人员承诺书

本人 ，身份证号 ，本人由 回国，

于年月日在 口岸入境并隔离14天，年

月日解除隔离，年月日回到**,本人郑重承诺，自愿按照市疫情防控指挥部相关政策要求执行居家隔离措施，并如实回答以下问题：

一、是否曾被确诊为新冠病毒肺炎患者：

1.是，确诊时间为年月日治愈时间为年月日（）

2.不是（）

二、是否曾被疑似为新冠病毒肺炎患者：

1.是，确认疑似时间为年月日解除疑似时间为年月日（）

2.不是（）

三、本人是否患有其他疾病

1.没有既往病史（）2.糖尿病（）3.尿毒症（）

4.高血压（）5.心脑血管疾病（）6.肾病（）

7.其他疾病：（）

本人对以上信息真实性负责。如有瞒报，本人愿意承担相应责任。

承诺人：

年月日