新版肺结核患者随访服务记录表.docVIP

肺结核患者随访服务登记表

姓名：编号□□□-□□□□□

随访时间

年月日

年月日

年月日

年月日

治疗月序

第月

第月

第月

第月

督导人员

1医生2家属

3自服药4其他

1医生2家属

3自服药4其他

1医生2家属

3自服药4其他

1医生2家属

3自服药4其他

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症状及体征：

0没有症状1咳嗽咳痰

2低热盗汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5恶心纳差

6关节疼痛7头痛失眠

8视物模糊

9皮肤瘙痒、皮疹

10耳鸣、听力下降

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

其他：

其他：

其他：

其他：

生活方式指导

吸烟

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

饮酒

/两/天

/两/天

/两/天

/两/天

用

药

化疗方案

用法

1每日2间歇□

1每日2间歇□

1每日2间歇□

1每日2间歇□

药品剂型

1固定剂量复合制剂□

2散装药□

3板式组合药□

4注射剂□

1固定剂量复合制剂□

2散装药□

3板式组合药□

4注射剂□

1固定剂量复合制剂□

2散装药□

3板式组合药□

4注射剂□

1固定剂量复合制剂□

2散装药□

3板式组合药□

4注射剂□

漏服药数

次

次

次

次

药物不良反映

1无□

2有____________

1无□

2有____________

1无□

2有____________

1无□

2有____________

并发症或合并症

1无□

2有____________

1无□

2有____________

1无□

2有____________

1无□

2有____________

转

诊

科别

因素

2周内随访，随访结果

解决意见

下次随访时间

随访医生署名

停止治疗及因素

1出现停止治疗时间年月日

2停止治疗因素：完毕疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□

全程管理情况

应访视患者_____次，实际访视____次；

患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%

评估医生署名：___________

填表说明

1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表达村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表达居委会，101-199表达村委会，901-999表达其他组织；后面5位数字，表达居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“**支／天”

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相称于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反映：假如患者服用抗结核有明显的药物不良反映，具体描述何种不良反映或症状。

6.合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在因素一栏写明转诊因素。

8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.解决：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者本次随访分类，拟定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生署名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。