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烧伤病程记录模板范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.烧伤患者基本信息

2.烧伤部位及程度

3.入院情况

4.治疗过程

5.病情变化

6.并发症

7.护理措施

8.出院情况

01

烧伤患者基本信息

患者姓名

姓名确认

患者姓名经过仔细核对，已确认无误。患者姓名为张三，年龄35岁，男性，于今日入院。

病史了解

患者张三在烧伤前无特殊病史，烧伤原因系意外事故导致，烧伤面积为30%。

过敏史查询

经询问，患者张三无药物过敏史及食物过敏史，对常见药物如抗生素、抗过敏药等无过敏反应。

性别

性别信息

患者性别为男性，年龄35岁。根据性别比例分析，男性烧伤患者占比较高，约为60%。

生理特点

男性患者通常肌肉量较大，烧伤后恢复能力较强。但在烧伤初期，男性患者可能因疼痛耐受性较低而表现出更明显的痛苦反应。

心理影响

男性患者在烧伤后可能面临较大的心理压力，尤其是外观受损后，可能会出现自卑、焦虑等情绪。医护人员需给予适当的心理支持和干预。

年龄

年龄分布

患者年龄主要集中在20-50岁之间，此年龄段烧伤风险较高，约占烧伤患者总数的70%。

恢复能力

随着年龄增长，人体组织修复能力下降，老年烧伤患者恢复速度可能较慢，需更长的治疗和康复时间。

心理状态

青年患者烧伤后心理压力较大，容易产生焦虑、抑郁等情绪。医护人员需密切关注患者心理变化，提供心理疏导。

烧伤原因

常见原因

烧伤原因多种多样，其中热液烫伤占45%，火焰烧伤占30%，化学烧伤占15%，其他原因如电击、辐射等占10%。

意外事故

意外事故是烧伤的主要原因，其中家庭事故占35%，工作场所事故占25%，交通意外占20%。

预防措施

为预防烧伤事故，应加强安全意识教育，改善工作环境，定期检查设备，避免儿童接触危险物品，降低烧伤风险。

02

烧伤部位及程度

烧伤部位

烧伤部位

烧伤部位主要集中在四肢，约占烧伤面积的60%，其次是躯干，约占30%，头部和面部烧伤较少，约占10%。

部位特点

四肢烧伤可能导致关节活动受限，影响日常生活。躯干烧伤可能影响呼吸功能，需密切监测生命体征。头部和面部烧伤可能影响外观和心理状态。

治疗重点

针对不同部位烧伤，治疗重点各异。四肢烧伤需注意关节功能恢复，躯干烧伤需关注呼吸系统功能，头部和面部烧伤需重视心理康复。

烧伤面积

烧伤面积评估

烧伤面积通常采用九分法进行评估，成人头部和面部各占3%，双上肢各占5%，躯干前侧和后侧各占13%，双下肢各占21%。

面积与程度

烧伤面积与烧伤程度密切相关，小面积烧伤多为浅度烧伤，大面积烧伤可能导致深度烧伤，甚至危及生命。

治疗策略

根据烧伤面积，治疗策略有所不同。小面积烧伤可局部处理，大面积烧伤需全身支持治疗，包括液体复苏、抗生素使用等。

烧伤程度

烧伤分级

烧伤程度分为浅二度、深二度和三度烧伤。浅二度烧伤仅伤及表皮和真皮浅层，深二度烧伤伤及真皮深层，三度烧伤伤及皮肤全层，甚至肌肉、骨骼等深层组织。

临床特征

浅二度烧伤局部红肿，疼痛明显，水疱形成；深二度烧伤痛觉迟钝，水疱较小，皮肤干燥；三度烧伤皮肤无弹性，呈皮革状，疼痛消失。

治疗原则

不同烧伤程度治疗原则不同。浅二度烧伤以局部处理为主，深二度烧伤需进行清创、植皮等手术，三度烧伤则需综合治疗，包括抗感染、营养支持等。

03

入院情况

入院时间

入院时间点

患者于今日凌晨2时因烧伤紧急入院，当时烧伤面积约为40%，入院时生命体征不稳定，表现为心率120次/分，血压90/60mmHg。

救治时效

烧伤救治的黄金时间是烧伤后的6小时内，患者能在短时间内得到救治，对于降低烧伤程度、减少并发症具有重要意义。

入院评估

入院后，医护人员立即对患者进行全面评估，包括烧伤面积、程度、生命体征等，并迅速启动烧伤救治流程，确保患者得到及时有效的治疗。

生命体征

生命体征

患者入院时生命体征不稳定，体温38.5℃，心率120次/分，血压90/60mmHg，呼吸急促，每分钟28次。

监测频率

医护人员每隔半小时对患者进行一次生命体征监测，包括体温、心率、血压、呼吸等，确保病情变化得到及时发现和处理。

治疗调整

根据生命体征监测结果，医护人员对治疗方案进行了调整，包括抗感染、补液、降温等措施，以稳定患者的生命体征。

入院诊断

初步诊断

患者入院后，经初步诊断，诊断为重度烧伤，总面积40%，其中深二度烧伤20%，三度烧伤20%。

并发症风险

患者存在感染、休克等并发症风险，需密切监测生命体征，及时调整治疗方案，以预防并发症的发生。

治疗目标

治疗目标为控制感染，预防休克，促进创面愈合，恢复患者生活自理能力，提高生活质量。

04

治疗过程

药物治疗

抗感染治疗

患者入院后，立即给予广谱抗生素预防感染，并根据细菌培养结果调整用药，目前使用头孢曲松钠每日2次，甲硝唑每日3次。