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手足外科病历书写范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历书写规范概述

2.患者基本信息

3.主诉与现病史

4.体格检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.病程记录

8.出院小结

01

病历书写规范概述

病历书写的基本原则

客观真实

病历书写应客观真实地反映患者的病情和诊疗过程，确保病历记录与实际情况一致，不得虚构或隐瞒重要信息。

及时完整

病历记录应做到及时、完整，确保患者就诊、住院、出院等各个阶段的诊疗信息得到及时、全面的记录，不得遗漏重要内容。

规范统一

病历书写应遵循统一的格式和规范，包括字体、字号、标点符号等，确保病历的规范性和可读性，便于医疗质量和医疗安全的管理。

病历书写的基本要求

书写规范

病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇，字迹清晰，无涂改，每页应有页码，确保病历信息的准确性和可追溯性。

及时记录

诊疗过程中应及时记录患者的病情变化和诊疗措施，原则上不超过24小时，确保病历记录与实际诊疗活动同步，便于后续的医疗评估和决策。

信息准确

病历记录应确保患者信息、诊断、治疗措施等关键信息的准确性，避免因信息错误导致误诊误治，影响患者安全和医疗质量。

病历书写格式与内容

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等，确保患者身份信息的准确性，便于医疗管理和后续随访。

主诉及现病史

详细记录患者就诊时的主诉、发病经过、症状表现、治疗经过等，对病史进行系统回顾，不少于500字，以便全面了解患者病情。

体格检查

包括一般情况、生命体征、局部检查、辅助检查等，详细记录检查结果，对异常情况需重点描述，确保检查信息的完整性。

02

患者基本信息

姓名、性别、年龄

姓名记录

患者姓名应准确无误，使用全名，避免使用绰号或昵称，确保与身份证信息一致，避免因姓名错误导致的误诊误治。

性别标注

性别记录需明确标注为男或女，以便于了解患者生理特征，对某些疾病的诊断和治疗有重要参考价值，如内分泌疾病。

年龄描述

年龄应准确记录到岁、月或天，新生儿应记录出生天数，儿童应记录岁数和月龄，以反映患者的年龄特点和生理状态。

身份证号、联系方式

身份证号码

身份证号码应完整记录，包括18位数字，确保患者身份的唯一性和准确性，便于医疗信息系统的管理，避免身份混淆。

联系电话

联系电话至少一个，确保患者及家属在紧急情况下能够及时联系，电话号码应真实有效，如有变更应及时更新。

地址信息

详细记录患者住址，包括省、市、区/县、街道、门牌号等，便于患者随访和医疗资源的合理分配，特别是对于远程医疗和居家护理。

住址、职业

详细住址

住址信息应包括省、市、区/县、街道、门牌号等，精确到具体地址，对于农村地区应详细记录村庄名称和道路信息，便于患者随访和资源调配。

居住时长

记录患者在本住址的居住时长，对于长期居住或流动性大的患者，应注明居住状态和居住变化情况，以便了解患者的居住环境稳定性。

职业情况

记录患者的职业信息，包括行业、工种等，有助于分析患者的健康状况与工作环境的关系，对职业病预防和健康促进提供参考依据。

03

主诉与现病史

主诉

主诉内容

主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状、体征及持续时间，如‘右足外伤，疼痛伴活动受限1周’。

症状描述

详细描述患者的主要症状，包括性质、程度、发作时间、诱发因素等，如‘足背肿胀，疼痛明显，夜间加重’。

病情变化

记录患者病情的变化情况，如症状的加重、减轻或新的症状出现，如‘近3天疼痛加剧，出现夜间痛醒’。

现病史

发病经过

详细记录患者发病的时间、地点、原因，如‘1周前在工作时右足被机器压伤’。

症状演变

描述患者症状的演变过程，包括症状的起始、发展、变化等，如‘伤后立即出现足背肿胀，疼痛逐渐加剧’。

治疗经过

记录患者既往的治疗措施和效果，包括药物治疗、手术治疗等，如‘曾在外院行局部敷药治疗，症状有所缓解’。

发病诱因

事故原因

明确记录导致发病的具体事故，如‘机器压伤’或‘跌倒摔伤’，并描述事故发生的时间、地点和情况。

疾病诱因

如系疾病引发，需详细说明疾病的种类和患者的基本健康状况，如‘糖尿病足，血糖控制不佳’。

生活习惯

记录患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、过度劳累等，这些因素可能增加发病风险，如‘长期吸烟，每日20支’。

04

体格检查

一般情况

生命体征

记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如‘体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg’。

发育营养

评估患者的发育状况和营养状态，如‘发育正常，营养良好’或‘发育迟缓，营养不良’。

意识状态

观察患者的意识状态，如‘神志清楚，精神可’或‘意识模糊，反应迟钝’，对意识障碍的程度进行描述。

局部检查

伤口检查

详细描述伤口的大小、形状、深度、污染情况，如‘伤口长