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外周介入知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________病区：__________床号：__________
一、拟实施的介入诊疗操作名称及目的
本次拟为您实施的外周介入诊疗操作全称是：下肢动脉球囊扩张成形术+支架置入术（具体操作可能根据术中情况调整）。
操作目的：您因“右下肢间歇性跛行4月，静息痛2周”入院，结合下肢动脉CT血管造影（CTA）检查，提示右股浅动脉中段长段狭窄（狭窄率约85%），腘动脉及胫前动脉远端血流缓慢，符合Fontaine分期Ⅲ期（静息痛期）。本次介入操作
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