肿大就诊,病程中逐渐出现肝脾肿大、淋巴结肿大及皮疹。实验室检查示.pptxVIP

肿大就诊,病程中逐渐出现肝脾肿大、淋巴结肿大及皮疹。实验室检查示汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.体格检查

4.实验室检查

5.影像学检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗计划

9.预后评估

01患者基本信息

患者姓名姓名核实患者姓名经过核实，与病历记录一致，无误。患者姓名为张三，身份证号为123456789012345678。姓名变更患者姓名曾于两年前变更，由原名李四改为张三。变更原因及手续已详细记录，变更后身份证件已更新。姓名误录在病历录入过程中，患者姓名误录为王五。已立即更正，并通知患者本人确认，确保病历信息准确无误。

性别性别确认患者性别为男性，年龄35岁。根据患者提供的身份证件和病历资料，性别信息准确无误。性别不一致患者病历中性别标注为女性，但实际为男性。经调查，患者曾因误诊被误判为女性，现已更正。性别未明确患者性别未在病历中明确记录，需进一步核实。患者本人表示性别为男性，但需提供相关证明文件。

年龄实际年龄患者实际年龄为45岁，与身份证上的出生日期计算结果一致。患者表示自己出生于1978年1月1日。年龄误差病历记录显示患者年龄为40岁，但经核实，患者实际年龄应为42岁。可能是病历记录时出现了误差。年龄更改患者之前病历中年龄记录为38岁，但近期因出生证明更新，年龄更改为40岁。此次更改已更新至所有相关病历资料。

02主诉

主诉症状持续发热患者主诉自发病以来持续发热，体温最高可达39.5℃，伴有寒战，已持续5天。患者自述无明确诱因。关节疼痛患者主诉关节疼痛，以膝关节和踝关节为主，疼痛程度为中度，活动受限，已持续2周。患者否认有外伤史。皮肤瘙痒患者主诉皮肤瘙痒，尤其在夜间加剧，已出现多处抓痕，伴有皮疹，皮疹呈红色斑丘疹，分布全身，已持续1个月。

病程发病初期患者病程初期出现发热，伴有乏力、食欲不振，症状持续约3天。随后出现皮肤红斑，逐渐发展为皮疹。病情进展皮疹出现后2周，患者出现肝脾肿大，肝功能检查发现ALT和AST水平升高。同时，淋巴结肿大症状明显。持续恶化病程持续至今约1个月，患者症状未明显缓解，皮疹范围扩大，且出现关节疼痛、皮肤瘙痒等症状。

加重或缓解因素劳累加重患者自述劳累后症状加重，尤其在重体力劳动后，发热和皮疹症状明显加剧。休息后症状有所缓解。情绪波动患者情绪波动较大时，如焦虑或紧张，皮疹瘙痒感增加，症状加重。情绪稳定后，瘙痒和皮疹症状有所减轻。饮食不当患者饮食不规律，过多食用辛辣、油腻食物后，皮疹加重，伴随腹泻。调整饮食结构后，症状有所改善。

03体格检查

一般情况精神状态患者精神状态一般，但近日出现轻度乏力，面色略显苍白，表情略显疲惫。睡眠质量尚可，但夜间偶有失眠现象。生命体征患者体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。生命体征平稳，但体温稍高于正常范围。营养状况患者体重减轻约2公斤，营养状况一般。食欲有所下降，但未出现严重营养不良症状。皮肤弹性尚可，无明显水肿。

皮肤黏膜皮疹表现患者皮肤出现红色斑丘疹，直径约2-5mm，分布全身，以四肢和躯干为多。皮疹无瘙痒感，但部分患者有轻微的灼热感。黏膜改变口腔黏膜出现充血和小的溃疡，影响进食。眼结膜轻度充血，无分泌物。鼻腔黏膜无异常，无出血。皮肤弹性患者皮肤弹性良好，但皮疹区域皮肤略有粗糙感，按压后可出现暂时性凹陷。无明显的皮肤水肿或色素沉着。

淋巴结淋巴结肿大患者出现多处淋巴结肿大，以颈部和腋下最为明显，直径约1-2厘米。肿大淋巴结质软，活动度好，无压痛。肿大原因淋巴结肿大可能与感染或炎症反应有关，但也需排除肿瘤或其他疾病可能。患者无近期感染史，需进一步检查以明确原因。肿大变化患者淋巴结肿大情况稳定，无增大或缩小趋势。患者自述无不适感，但需定期复查，观察肿大情况是否发生变化。

04实验室检查

血常规白细胞计数血常规检查显示白细胞计数为10.5×10^9/L，略高于正常值范围（4.0-10.0×10^9/L）。中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染或炎症反应。红细胞计数红细胞计数为4.5×10^12/L，处于正常范围。血红蛋白水平为140g/L，略低于正常值，但仍在正常范围内。血小板计数血小板计数为200×10^9/L，处于正常范围。血小板功能正常，无出血倾向。

肝功能ALT升高肝功能检查结果显示ALT（谷丙转氨酶）为120U/L，超出正常参考值上限（0-40U/L）。提示肝脏可能存在炎症或损伤。AST升高AST（谷草转氨酶）水平为100U/L，高于正常参考值上限（0-40U/L）。与ALT升高一致，进一步支持肝脏炎症或损伤的诊断。胆红素异常血清总胆红素水平为25μmol/L，高于正常参考值上限（3.4-17.1μmol/L）。结合ALT和AST的变化，提示可能存在胆红素代谢异