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临床pbl第一幕之肺癌汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗方案

6.预后及随访

7.临床讨论

01病例简介

患者基本信息患者年龄患者男，56岁，汉族，已婚。居住在工业区，暴露于高污染环境中已有20余年。主诉症状患者近3个月出现咳嗽，咳痰，痰中带血，伴有胸闷、气短等症状，夜间尤为明显。既往病史既往有长期吸烟史，平均每天吸烟量约20支，已戒烟2年。此外，有慢性支气管炎病史，近2年有高血压病史，血压控制不佳。

主诉及现病史咳嗽咳痰患者自述近3个月出现咳嗽，为干咳，有时伴有少量白色粘痰，夜间咳嗽加重。痰中带血患者偶有痰中带血，颜色鲜红，量不多，有时在早晨起床时痰中可见血丝。呼吸困难患者逐渐出现胸闷、气短，活动后明显，休息后有所缓解，近1个月内症状加剧。

既往史及家族史吸烟史患者有40年吸烟史，平均每天吸烟20支，近年来戒烟困难，目前戒烟成功率为50%。慢性疾病患者曾患慢性支气管炎多年，长期服用药物治疗，病情时有波动。近5年内曾因感染入院治疗。家族史家族中无肺癌或其他呼吸系统肿瘤病史，但家族中有多位成员患有高血压，患者本人也有高血压病史。

02体格检查

一般情况意识状态患者意识清醒，精神状态可，能主动配合检查。营养状况患者体重指数（BMI）为25.6，处于正常范围。面色苍白，皮肤弹性良好，毛发分布正常。体位与步态患者能独立站立和行走，步态稳健，无跛行或异常步态。

皮肤、粘膜、淋巴结皮肤检查皮肤色泽正常，无黄染、苍白或色素沉着，弹性良好，未发现皮疹、瘀点、瘀斑或皮肤溃疡。粘膜观察口腔粘膜无充血、溃疡或假膜，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。淋巴结触诊全身浅表淋巴结未触及明显肿大，颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结质地柔软，活动度良好，无压痛。

呼吸系统呼吸频率患者呼吸频率24次/分钟，深浅适中，节律均匀，无呼吸困难表现。肺部听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。胸部叩诊胸部叩诊呈清音，无异常浊音或鼓音。

其他系统心血管系统心音正常，心率76次/分钟，节律规整，血压120/80mmHg，未发现心脏杂音或心律失常。消化系统腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，无腹水征象。神经系统神志清楚，言语流利，无偏瘫、面瘫或共济失调表现，生理反射存在，病理反射未引出。

03辅助检查

影像学检查胸部CT胸部CT显示右肺中叶肿块，大小约3cm×2cm，密度不均，边界不清，周围肺纹理增粗，考虑肺癌可能性大。骨扫描全身骨扫描未见异常放射性浓聚，排除远处转移的可能。PET-CTPET-CT检查示右肺中叶肿块代谢活跃，支持肺癌诊断，未发现其他部位异常代谢，转移风险低。

实验室检查肿瘤标志物血清癌胚抗原（CEA）水平为5.2ng/ml，超出正常参考范围（0-3.4ng/ml），提示可能存在肿瘤。血常规白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数200×10^9/L，无感染迹象。肝肾功能肝功能ALT37U/L，AST45U/L，肾功能BUN6.5mmol/L，Cr95μmol/L，均在正常范围内，无肝肾功能损害。

其他检查痰液检查痰液涂片检查发现少量癌细胞，结合影像学表现，支持肺癌诊断。支气管镜检查支气管镜检查发现右肺中叶支气管开口处有新生物，活检结果显示为鳞状细胞癌。肿瘤分期根据TNM分期，患者为T2N0M0，属于早期肺癌，手术切除的可能性较大。

04诊断

初步诊断诊断依据结合患者的临床表现、影像学检查、实验室检查及支气管镜检查结果，初步诊断为肺癌（鳞状细胞癌）。分期情况根据TNM分期，患者属于早期肺癌（T2N0M0），有手术切除的指征。治疗建议建议患者进行肺癌根治术，并根据术后病理结果考虑是否进行辅助化疗或放疗。

鉴别诊断肺炎需与肺炎鉴别，患者影像学检查显示肺部肿块，但肺炎通常表现为炎症性改变，抗生素治疗有效。肺结核肺结核需排除，患者有长期吸烟史，影像学检查可见肺部结节或空洞，但肺结核多有午后低热、盗汗等全身症状。良性肿瘤需与良性肿瘤如肺错构瘤、纤维瘤等鉴别，良性肿瘤生长缓慢，影像学特征与肺癌不同，且无转移倾向。

05治疗方案

治疗原则个体化治疗根据患者的年龄、病情、身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，确保治疗效果。综合治疗治疗原则为综合治疗，包括手术切除、化疗、放疗等，根据病情进展选择合适的治疗手段。分期治疗早期肺癌以手术切除为主，晚期或复发患者可考虑化疗、靶向治疗或免疫治疗等综合治疗措施。

治疗方案手术切除患者将接受右肺中叶切除术，包括肺叶、淋巴结清扫，预计手术时长约2小时，术后需密切监测呼吸功能。术后化疗术后根据病理结果，建议进行4-6个周期的化疗，化疗方案将根据患者具体情况制定，预计化疗期间需定期