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肩胛间区二度腐蚀伤的查房

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗计划

7.预后评估

8.出院指导

01

病例概述

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄：45岁，男性，已婚。

职业住址

患者职业：工人，居住地址：某市某区某街道。

既往病史

患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无药物过敏史。

受伤经过

受伤时间

患者于2023年4月8日早上8时，在工作场所不幸遭受意外伤害。

受伤地点

事故发生地点为某市某工厂车间，事发时患者正在进行搬运作业。

受伤原因

患者因操作不当，搬运重物时用力过猛，导致肩胛间区受到挤压和撞击。

伤后症状

疼痛程度

伤后患者肩胛间区出现剧烈疼痛，疼痛评分达到6分（0-10分），影响日常生活。

活动受限

患者肩关节活动明显受限，尤其是外展和旋转动作，活动范围约为正常范围的50%。

局部肿胀

受伤部位出现明显肿胀，肿胀范围约为肩胛骨周边5cm，皮肤温度升高，局部有压痛感。

02

病史采集

受伤原因

操作失误

患者在搬运重物时，未按照正确操作规程进行，导致肩部肌肉和骨骼承受过大的压力。

安全意识不足

现场安全意识薄弱，未配备必要的安全防护设备，如安全带、防护服等，增加了受伤风险。

环境因素

工作环境光线不足，地面湿滑，加之工作区域拥挤，增加了操作难度和事故发生的可能性。

受伤环境

工作场所

事故发生地为某工厂车间，面积约为200平方米，员工人数约50人，工作环境较为拥挤。

照明情况

车间内照明不足，平均照度仅为300勒克斯，低于国家规定的500勒克斯标准，影响操作视线。

地面状况

车间地面经常有油污和积水，湿滑易滑，且未设置防滑措施，增加了意外事故的风险。

伤后处理情况

现场急救

事故发生后，现场同事立即对患者进行初步急救，包括止血、止痛和固定受伤部位，并拨打急救电话。

送往医院

患者被紧急送往附近医院，途中持续进行生命体征监测，到达医院后立即进行进一步检查和治疗。

入院治疗

患者入院后，医生对其进行了全面的检查，包括X光、CT等影像学检查，并制定了相应的治疗方案。

03

体格检查

一般情况

生命体征

患者体温36.5℃，脉搏85次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

意识状态

患者意识清醒，反应灵敏，能够正确回答问题，无明显神经系统症状。

营养状况

患者体型中等，体重65公斤，营养状况良好，无明显的消瘦或水肿现象。

局部体征

疼痛评估

患者肩胛间区疼痛剧烈，根据疼痛评分量表，疼痛程度评分为7分，疼痛区域约为10cm×10cm。

活动受限

肩关节活动受限，外展角度为30度，内收角度为20度，旋转角度为15度，均低于正常范围的50%。

肿胀情况

受伤部位肿胀明显，皮肤张力较高，触诊时局部有压痛，肿胀范围约15cm×10cm，皮肤颜色正常。

其他相关检查

影像学检查

进行了肩部X光和CT扫描，显示肩胛骨骨折，骨折线长度约2cm，无移位。

实验室检查

血液检查显示白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）为15mm/h，提示有轻微炎症反应。

功能检查

进行肩关节活动度测试，结果显示肩关节屈伸、外展、内收、旋转等运动功能均受限。

04

辅助检查

影像学检查

X光结果

X光片显示肩胛骨骨折，骨折线贯穿肩胛骨体部，长度约2cm，无明显移位，无其他骨质异常。

CT扫描

CT扫描进一步确认了肩胛骨骨折的情况，显示骨折线清晰，骨折周围软组织肿胀，无血管损伤。

影像评估

影像学评估显示肩胛骨骨折属于二度骨折，骨折面积为肩胛骨总面积的30%，建议进行手术治疗。

实验室检查

血常规

血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平稳定，提示患者无贫血症状。

炎症指标

C反应蛋白（CRP）水平为15mg/L，略高于正常范围（0-10mg/L），提示患者存在轻度炎症反应。

生化指标

肝肾功能、电解质等生化指标均在正常范围内，无其他并发症的迹象。

其他辅助检查

肌电图

肌电图检查显示肩胛周围肌肉无异常电位变化，排除神经损伤，但肌肉力量有所下降，需加强康复训练。

关节液检查

关节液检查结果为阴性，排除关节感染，但含有少量红细胞，提示可能存在关节损伤。

骨密度检测

骨密度检测结果显示患者肩胛骨骨密度正常，排除骨质疏松，有利于制定治疗方案。

05

诊断

诊断依据

病史和症状

患者有明确的肩部外伤史，伤后出现剧烈疼痛、活动受限等症状，符合肩部损伤的临床表现。

体格检查

局部体征检查发现肩胛间区有压痛、肿胀，肩关节活动受限，支持肩部损伤的诊断。

影像学检查

X光和CT扫描结果显示肩胛骨骨折，骨折线长度约2cm，进一步确认了肩部损伤的诊断。

鉴别诊断

肩袖损伤

需与肩袖损伤相鉴别，肩袖损伤多表现为肩部