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非煤矿矿山安全生产许可注销申请表.docx

非煤矿矿山安全生产许可注销申请表.docx

    非煤矿矿山安全生产许可注销申请表

    申请人/单位名称

    统一社会信用代码

    法定代表人/负责人/经营者

    身份证号

    单位地址

    联系人

    联系电话

    许可证件编号

    有效期

    许可范围

    营业执照状态

    有效

    注销原由

    (写明注销原因)

    承诺书

    本单位（人）承诺申请表中申报内容及提交的资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位（人）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

    法定代表人/

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