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中医大病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.家族史

5.体格检查

6.辅助检查

7.中医诊断

8.西医诊断

9.治疗经过

10.出院小结

01患者基本信息

患者姓名姓名信息患者姓名：张三，男，45岁，身份证号码：123456789012345678，居住地：某市某区某街道。患者已婚，无子女，家庭经济状况良好，对疾病治疗有积极态度。姓名变更患者曾于10年前因工作调动，将姓名由张三改为张伟，但身份证和户口本上仍保留原姓名。此次就诊时，患者使用的是身份证上的姓名。

性别性别比例我国人口性别比例长期失衡，根据最新数据显示，男性人口数量比女性多出约3000万人，这一比例在出生时就已经存在，随着人口老龄化加剧，性别比例失衡问题日益严重。性别认知从婴儿出生到成年，性别认知是一个逐步建立的过程。研究表明，儿童在3岁左右开始能够明确区分男性和女性，并形成性别认同感，这对他们的社交和心理发展具有重要意义。性别平等尽管社会在性别平等方面取得了一定进步，但性别歧视和不平等现象依然存在。例如，女性在职场中面临工资差距、晋升机会少等问题，性别平等任重道远。

年龄年龄分布我国人口年龄结构呈现老龄化趋势，60岁及以上老年人口占比超过18%，预计到2035年将达到30%。这一变化对社会保障、医疗资源分配等方面提出了新的挑战。年龄段差异不同年龄段的群体在生活需求、健康状况和消费习惯上存在显著差异。例如，年轻人更倾向于追求时尚和娱乐，而老年人则更关注健康和医疗保健。年龄与健康年龄与健康密切相关，随着年龄的增长，人体器官功能逐渐下降，慢性疾病风险增加。因此，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动和心理健康，对各个年龄段的人群都至关重要。

身份证号身份证构成身份证号码由18位数字组成，其中前17位为公民身份号码，最后一位为校验码。前6位为行政区划代码，表示户籍所在地；接下来的8位为出生年月日，最后一位为校验码，用于验证身份证号码的正确性。身份证应用身份证是公民身份的法定证明，广泛应用于各种场合，如办理银行账户、登记婚姻、子女户口、申请社会保障、乘坐火车飞机等。没有身份证，个人在法律上无法证明自己的身份。身份证管理我国对身份证实行严格的管理制度，身份证的申领、换发、补办等都需要经过公安机关的审核。同时，对身份证号码的保护也受到法律的保护，任何单位和个人不得非法收集、使用、泄露公民的身份证号码。

02主诉及现病史

主诉主诉症状患者主诉近一个月来出现持续性咳嗽，伴少量白色痰液，每日发作约10次，每次持续约5分钟。患者自述无发热、乏力、体重下降等症状。主诉时间患者自述症状出现时间为一个月前，初始无明显诱因，症状逐渐加重，近两周内咳嗽频率和持续时间有所增加。主诉伴随患者主诉在咳嗽时伴有轻微胸痛，尤其在深呼吸或咳嗽用力时加剧。此外，患者自述近期睡眠质量下降，夜间咳嗽影响睡眠。

现病史病程发展患者于一个月前开始出现咳嗽症状，初期为干咳，逐渐发展为伴有白色痰液。病程中，咳嗽症状在早晨起床时尤为明显，夜间偶有发作，但未出现发热、寒战等感染迹象。病情变化患者病情呈渐进性加重，咳嗽频率和痰量逐渐增加，近两周来咳嗽次数每日可达20次以上，夜间咳嗽影响睡眠，患者自觉体力有所下降。治疗经过患者曾自行购买止咳药物服用，症状略有缓解，但未完全消失。期间，患者未进行过任何特殊检查或治疗，也未咨询过医生。

发病过程发病急缓患者发病过程较为缓慢，从最初的不规律干咳到目前的频繁咳嗽，大约经历了两周时间，咳嗽症状逐渐加重，但无急性发作的迹象。诱因分析患者自述发病前无明显的感冒症状，也未接触过可能导致咳嗽的环境因素，如吸烟、粉尘等，故推测可能的诱因为自身免疫反应或呼吸道感染。症状变化患者咳嗽症状在早晨起床后最为明显，随着白天活动逐渐减轻，夜间咳嗽则影响睡眠质量。咳嗽时伴有少量白色痰液，且在深呼吸或咳嗽时胸痛感增加。

伴随症状咳嗽伴随患者咳嗽伴随少量白色痰液，每日痰量约10-20毫升，痰液性质稳定，无脓性或血性改变。咳嗽时伴有轻微胸痛，尤其在深呼吸或剧烈咳嗽时疼痛加剧。睡眠影响夜间咳嗽较为频繁，平均每晚发作5-8次，严重影响了患者的睡眠质量，导致白天精神状态不佳，工作效率下降。其他症状患者偶有鼻塞、流涕现象，但无发热、寒战、乏力、体重下降等全身症状。此外，患者近段时间食欲有所减退，但无明显恶心、呕吐等消化系统症状。

03既往史

既往疾病史慢性病史患者既往有慢性支气管炎病史，已确诊10年，长期服用支气管扩张剂和止咳药物控制症状。近三年来，病情时有波动，但总体稳定。过敏史患者无药物过敏史，但对花粉、粉尘等环境因素较为敏感，曾出现轻微的过敏性鼻炎症状。手术史患者无重大手术史，仅于5年前接受过扁桃体切除术，术后恢复良好，