树脂充填同意书.docx

树脂充填同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

在本次树脂充填治疗前，医患双方需就治疗相关事宜进行充分沟通，确保患者全面了解治疗目的、方法、潜在风险及注意事项。以下为具体内容：

一、治疗前评估与适应症确认

经口腔专科检查，患者主诉患牙（具体牙位：________）存在________（如龋病、楔状缺损、外伤导致的牙体硬组织缺损、发育性结构异常等），临床检查可见________（如牙体组织缺损范围达牙釉质层/牙本质浅层/牙本质深层，缺损边缘无明显探痛/探及酸痛感/探及穿髓点等）；X线片显示________（如龋损