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食源性疾病病例监测信息表.docx

食源性疾病病例监测信息表.docx

    食源性疾病病例监测信息表

    发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日

    发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时

    死亡时间*：年月日时患者姓名*：

    出生日期*：年月日（年龄岁）患者性别*：□男□女

    患者职业*：□散居儿童□托幼儿童□学生□教师□餐饮食品业□商业服务□医务人员□工人□农民

    □民工□牧民□渔民□干部职员□离退人员□家务及待业□其他□不详

    联系电话*：

    是否住院：□是□否工作单位或学校：

    患者属于*：□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍

    现住地址*：省市县（区）（

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