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本合同由以下双方于______年______月______日在中国______省______市签署：

委托方（以下简称“甲方”）：[个人姓名/或法人/其他组织的名称]

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

地址：____________________________________________________

联系人：____________________________________________________

联系电话：___________________________________________