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左下肢皮肤感染病程记录模板
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.患者基本信息
2.主诉
3.现病史
4.既往史
5.体格检查
6.诊断
7.治疗方案
8.治疗过程
9.预后评估
01
患者基本信息
姓名
患者姓名
患者姓名为张三，今年45岁，性别男，居住在XX市XX区。
年龄
患者年龄为45岁，患有高血压病史5年，糖尿病病史3年，近期有吸烟史。
年龄
年龄状况
患者年龄45岁，属于中年阶段，身体机能逐渐下降，免疫力有所减弱。
慢性病史
患者有高血压病史5年，糖尿病病史3年，年龄增长加剧了慢性病的风险和并发症的发生。
生活方式
患者年龄增长伴随有不良生活习惯，如吸烟史，这些因素对健康造成较大影响，需要积极改善。
性别
性别差异
男性患者可能因生理结构差异，对某些疾病的抵抗力不同，如男性更容易患前列腺疾病。
生理特点
男性患者通常肌肉发达，力量较强，但同时也可能面临如骨质疏松等随着年龄增长的健康问题。
生活习惯
男性患者往往有较高的工作压力和应酬，可能吸烟和饮酒较多，这些习惯对健康造成负面影响。
住址
居住环境
患者居住在XX市XX区，周边环境较为繁华，交通便利，但居民区密度较高，可能存在一定的空气污染问题。
社区设施
小区内设有超市、医院、公园等基本生活设施，居民日常需求可以满足，但绿化面积相对较小，约为10%。
周边环境
住宅区附近有工业区，存在一定的噪音和工业污染，患者居住的单元楼距离工业区约为500米，需关注环境对健康的影响。
02
主诉
感染部位
感染位置
患者左下肢皮肤感染位于小腿内侧，距离脚踝约15厘米，感染区域呈椭圆形，直径约8厘米。
皮肤状况
感染区域皮肤呈暗红色，有明显的肿胀和触痛感，局部温度较高，触摸时能感觉到皮温升高约1-2℃。
感染范围
目前感染范围局限在小腿内侧，尚未蔓延至其他部位，但需密切观察，以防感染扩散。
感染时间
感染时长
患者左下肢皮肤感染出现至今已超过一周，具体时间为2023年3月15日，感染初期症状并不明显。
起病过程
患者感染初期无明显不适，但在一周前开始出现小腿内侧皮肤红肿，随后症状逐渐加剧，疼痛感明显。
病情发展
从感染至今，患者病情呈渐进性加重，感染面积略有扩大，目前已覆盖约10cm×5cm的区域。
主要症状
局部症状
患者主要症状为左下肢皮肤感染区域红肿，局部温度升高，触诊有明显的压痛，感染面积约为10cm×5cm。
全身反应
伴随局部症状，患者出现全身发热，体温波动在38.5℃左右，伴有轻微的头痛和乏力感。
分泌物特征
感染区域有脓性分泌物，分泌物呈黄色，有恶臭，且在按压时分泌量有所增加。
03
现病史
感染前活动
活动频率
患者感染前有长时间站立和行走的历史，每日站立时间约5小时，行走距离约10公里，这增加了下肢皮肤受损的风险。
活动环境
患者在感染前曾频繁出入公共场所，如健身房和游泳池，这些地方可能存在细菌或真菌的传播。
个人卫生
患者感染前个人卫生习惯良好，但未意识到长时间运动后对皮肤的保护，如不及时清洗和保持干燥。
感染前健康状况
基础体质
患者感染前身体健康状况良好，无慢性疾病史，但近期有轻微感冒症状，自我感觉免疫力尚可。
生活习惯
患者生活习惯规律，睡眠充足，饮食均衡，但近期有加班熬夜的情况，作息不规律。
心理状态
患者心理状态稳定，工作压力适中，但近期因工作繁忙，有轻微焦虑情绪，未进行专业心理疏导。
感染后症状变化
症状加剧
患者感染后症状逐渐加重，感染区域红肿范围扩大至约12cm×6cm，疼痛加剧，夜间尤为明显。
体温变化
患者体温持续在38.5℃左右，伴随寒战和出汗，体温波动提示感染可能已有全身性影响。
分泌物增多
感染区域脓性分泌物增多，且分泌物颜色变深，伴有恶臭，提示感染可能已进入化脓阶段。
04
既往史
过敏史
药物过敏
患者无已知药物过敏史，但在过去的一次疫苗接种中，曾出现轻微的局部红肿反应，未进行特殊处理自行消退。
食物过敏
患者对海鲜类食物有过敏反应，具体表现为嘴唇肿胀、瘙痒，需避免食用贝类、虾类等海产品。
其他过敏
患者对花粉和粉尘较为敏感，春秋季节易出现流涕、打喷嚏等症状，曾使用抗过敏药物进行控制。
手术史
手术记录
患者曾在2019年进行过胆囊切除术，手术过程顺利，术后恢复良好，未出现并发症。
手术类型
此次手术为腹腔镜胆囊切除，手术时长约2小时，术后住院观察3天，期间未出现不适症状。
术后情况
术后患者遵医嘱进行抗感染治疗，并定期复查，至今未发现复发迹象，身体状况稳定。
慢性病史
高血压史
患者自2018年起被诊断为高血压，血压最高达160/100mmHg，目前通过规律服用降压药物，血压控制在140/90mmHg以下。
糖尿病史
患者于2020年被诊断为2型糖尿病，空腹血糖水平长期高于7.0mmol/L，通过饮
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