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医保费用审核管理操作手册

前言

医保费用审核是医疗保障基金管理的关键环节，其核心目标在于确保医保基金的安全、合理、高效使用，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。本手册旨在为医保费用审核工作提供一套系统、规范且具有实操性的指引，适用于各级医保经办机构从事费用审核的相关人员。手册内容力求严谨，注重实际操作中的细节与要点，以期提升审核工作的质量与效率，促进医保基金的可持续运行。

第一章审核依据与原则

1.1审核依据

医保费用审核工作必须严格遵循国家及地方现行有效的法律法规、政策文件及相关标准。主要包括但不限于：

*国家层面法律法规：如《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等根本性法律及行政法规。

*国家及地方医保政策：包括基本医疗保险的参保范围、筹资标准、待遇水平、支付方式、结算办法等具体政策规定。

*医疗服务项目与价格政策：国家及地方制定的医疗服务项目规范、价格标准及相关解释说明。

*药品与医用耗材目录：国家及地方发布的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，以及医用耗材的医保支付政策。

*临床诊疗规范与指南：国家卫生健康行政部门及相关专业学会制定的临床诊疗指南、技术操作规范、临床路径等，作为判断医疗行为合理性的重要参考。

1.2审核原则

在审核工作中，审核人员应始终坚持以下原则：

*合法合规性原则：审核过程与结果必须符合国家法律法规及医保政策规定，这是审核工作的根本准则。

*客观公正性原则：以事实为依据，以政策为准绳，不受任何不正当因素干扰，对医疗机构和参保人员一视同仁。

*准确高效性原则：在保证审核质量、准确无误的前提下，力求提高审核效率，确保医保基金及时、足额支付给符合条件的医疗机构。

*权责清晰性原则：明确审核各环节的职责分工，确保责任到人，便于追溯和管理。

*服务导向性原则：在严格审核的同时，应注重与医疗机构的沟通与指导，共同提升医保服务管理水平。

第二章审核准备与前期工作

2.1资料接收与核对

审核工作启动前，需接收医疗机构提交的医保结算资料或通过信息系统获取相关数据。资料主要包括：

*医保结算申报单（或电子数据）

*住院病历、门诊病历（尤其是特殊病种、大额费用等情况）

*医疗费用明细清单（含药品、诊疗项目、耗材等）

*检查检验报告单、处方等相关医疗文书

*其他需要的证明材料（如转诊转院证明、异地就医备案表等）

接收资料后，首先应对其完整性、规范性进行初步核对。检查申报单填写是否完整、签章是否齐全，病历及费用清单等是否与申报信息一致，有无缺漏或明显不合规之处。对不符合要求的资料，应及时通知医疗机构补充或修正。

2.2审核系统与工具准备

确保医保审核信息系统运行正常，相关政策参数（如药品目录、诊疗项目、支付比例等）已准确更新并加载。熟悉系统操作流程，包括数据导入、查询、筛选、标记、计算等功能。根据需要准备必要的辅助审核工具，如政策文件汇编、临床诊疗指南电子版或纸质版等。

第三章费用审核具体操作流程

3.1初步审核（形式审核）

初步审核主要关注医疗服务行为的合规性表象及资料的逻辑性。

*身份核实：确认参保人员身份信息与医保凭证信息是否一致，防止冒名就医、虚假参保等情况。

*就医合理性：根据参保人员的病情、就诊科室等，初步判断就医行为的必要性。例如，普通常见病是否在非定点医疗机构就医（特殊情况除外），是否存在明显的过度就医倾向。

*票据合规性：检查医疗收费票据的真实性、有效性，是否为定点医疗机构出具的正规票据。

*数据逻辑性：核对住院天数与费用发生时间的匹配性，各项费用之间的逻辑关系是否合理（如检查检验项目与诊断的相关性）。

3.2实质性审核（内容审核）

实质性审核是审核工作的核心，需依据相关政策和临床规范，对医疗费用的真实性、合理性、合规性进行细致审查。

3.2.1诊疗行为真实性与必要性审核

*病历完整性与真实性：审核病历记录是否完整规范，包括入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录（如涉及）、出院小结等。重点关注病历记录与实际医疗行为是否相符，有无伪造、篡改病历等嫌疑。

*诊断与治疗的相符性：审核各项检查、诊断、治疗措施是否与患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果相符，是否符合临床诊疗常规。避免不必要的检查、过度治疗或治疗与诊断不符的情况。

*住院指征把握：对于住院费用，需审核患者是否符合住院标准，有无门诊能解决却收住院，或达到出院标准却延迟出院（挂床住院）等情况。

3.2.2医疗收费合规性审核

*收费项目合规性：审核收费项目是否为医保目录内项目，是否存在自立项目、分解项目、套用项目等违规收费行为。