既往高血压、糖尿病病史,否认肝肾疾患史,发病.pptxVIP

既往高血压、糖尿病病史,否认肝肾疾患史,发病汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.既往病史

3.否认病史

4.现病史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断与鉴别诊断

8.治疗计划

9.预后与随访

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张三，男，45岁，汉族，已婚，居住于本市XX区。年龄与职业年龄：45岁，职业：工程师，从事软件开发工作，工作压力较大，作息不规律。

年龄年龄结构我国人口年龄结构呈现老龄化趋势，60岁及以上人口占比超过18%，其中65岁及以上人口占比超过12%。年龄与健康随着年龄增长，人体器官功能逐渐下降，慢性病发病率上升，如心血管疾病、糖尿病等，对健康构成较大威胁。年龄与疾病65岁以上老年人慢性病患病率超过70%，其中高血压、糖尿病等常见慢性病在老年人中尤为突出。

性别性别差异性别差异在生理和心理方面均存在，如男性肌肉质量较女性高，而女性脂肪分布更多。疾病风险男性在某些疾病上的风险高于女性，如心血管疾病、前列腺癌等，而女性在乳腺癌、宫颈癌等方面的风险较高。生活方式不同性别的生活方式也有所不同，如男性吸烟和饮酒的比例高于女性，而女性在锻炼和健康饮食方面的意识较强。

02既往病史

高血压病史高血压定义高血压是指成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，是一种常见的慢性疾病。患病率全球高血压患者超过10亿，我国高血压患病率约为25%，即每4个成年人中就有1人患有高血压。危险因素高血压的危险因素包括高盐饮食、缺乏运动、吸烟、饮酒、肥胖等，长期高血压可导致心、脑、肾等重要器官损害。

糖尿病病史糖尿病类型糖尿病分为1型和2型，1型糖尿病主要是胰岛素缺乏，2型糖尿病则与胰岛素抵抗和分泌不足有关。患病人数全球糖尿病患者超过4.63亿，预计到2030年将达到5.78亿，2型糖尿病占绝大多数。主要症状糖尿病的主要症状包括多饮、多尿、体重减轻、疲劳等，严重时可能导致酮症酸中毒和昏迷。

其他病史过敏史患者有花粉过敏史，每年春季出现打喷嚏、流鼻涕等症状，经抗过敏治疗可缓解。手术史患者曾于5年前因阑尾炎进行过阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。传染病史患者否认乙肝、丙肝、艾滋病等传染病史，既往疫苗接种齐全，无输血史。

03否认病史

肝肾疾患史肝脏疾病患者否认有肝炎、肝硬化等肝脏疾病史，无黄疸、乏力等症状，肝功能检查正常。肾脏疾病患者否认有肾炎、肾病综合征等肾脏疾病史，无水肿、蛋白尿等症状，肾功能检查正常。药物使用患者否认长期使用对肝脏或肾脏有损害的药物，如非甾体抗炎药、抗生素等。

传染病史病毒性肝炎患者否认乙肝、丙肝等病毒性肝炎病史，未接受过乙肝疫苗免疫接种，无相关症状。结核病患者否认结核病史，无咳嗽、咳痰、低热、盗汗等症状，PPD皮试阴性。性传播疾病患者否认梅毒、淋病等性传播疾病史，无不洁性接触史，相关检查均为阴性。

手术史既往手术患者于三年前因胃溃疡进行过胃部手术，手术过程顺利，术后恢复良好，无并发症发生。手术类型手术类型为胃部分切除术，手术时长约2小时，术中输血约200毫升，术后住院观察7天。术后恢复术后患者遵循医嘱进行康复训练，定期复查，目前身体状况良好，无复发迹象。

04现病史

主诉症状描述患者主诉：近一个月出现反复头晕、头痛，伴有视力模糊，偶有恶心、呕吐，影响日常生活。症状时间症状出现时间为每天上午9点到下午3点，持续时间不等，最长可达1小时。症状变化患者表示症状在劳累、情绪激动后加重，休息或服用止痛药后可暂时缓解，但未得到根本改善。

现病史症状起始患者自述头晕、头痛症状始于一个月前，无明显诱因，逐渐加重，无明确发作时间。症状特征头晕为持续性，呈旋转感，头痛为搏动性，位于前额和双侧太阳穴，伴有视力模糊，偶有恶心、呕吐。病情发展症状在劳累、情绪激动或长时间用眼后加重，休息或服用止痛药后可短暂缓解，但症状反复出现，未进行过相关治疗。

伴随症状视力改变患者自觉视力模糊，尤其在阅读或看远物时明显，无眼痛、眼红等眼部不适。消化系统伴有恶心、呕吐，多为非喷射性，与饮食无关，不影响食欲，无腹泻、便秘等症状。神经系统偶有肢体麻木、乏力感，无言语不清、肢体瘫痪等神经系统症状。

05体格检查

一般情况发育营养患者发育良好，营养状况中等，身高175cm，体重70kg，BMI指数为24.2，处于正常范围。精神状态患者神志清醒，精神状态良好，对答切题，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理问题。皮肤黏膜全身皮肤黏膜色泽正常，无黄染、苍白、水肿等异常，指甲床无异常，毛发分布均匀。

生命体征体温体温36.5℃，正常范围，无发热迹象，无寒战、出汗等异常表现。脉搏脉搏80次/分钟，心率规律，无快慢不均、间歇等异常。呼吸呼吸频率16次/分钟，深浅适中，无呼吸困难、急促等异常，无胸痛、咳嗽等症状。

系统检查头部头部检