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XX市XX区XX工厂“X·X”爆炸事故调查报告

一、引言

X年X月X日X时X分许，位于XX市XX区的XX工厂（以下简称“XX工厂”）XX车间发生一起爆炸事故，造成X名作业人员受伤，部分厂房及设备受损。事故发生后，市区两级政府高度重视，立即启动应急响应，组织力量开展抢险救援、伤员救治和现场处置工作。为查明事故原因，总结事故教训，防范类似事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，XX市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、XX区人民政府等相关部门，并邀请市检察院派员参加，成立了“XX工厂‘X·X’爆炸事故调查组”（以下简称“调查组”）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、技术分析等方式，对事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况进行了全面调查。现将调查情况报告如下：

二、事故单位基本情况

（一）企业概况

XX工厂成立于X年X月，注册地址为XX市XX区XX路XX号，法定代表人XXX，注册资本XX万元，经营范围包括XX产品的生产、加工及销售。企业现有员工约XX人，设有生产部、设备部、安全部、行政部等部门，其中安全部配备专职安全管理人员X名。

（二）涉事车间及工艺情况

涉事车间为该厂XX生产车间，主要从事XX产品的XX工序。该车间内主要设备包括XX反应釜X台、XX储罐X个、XX输送泵X台等。涉事工艺过程中涉及XX等危险化学品（如适用），其主要工艺参数包括温度、压力、流量等。

（三）企业安全生产管理情况

XX工厂已取得《安全生产许可证》（编号：XXXX），有效期至X年X月X日。企业建立了安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，并按规定开展了安全生产培训、隐患排查治理等工作。但在实际执行过程中，存在诸多不到位之处。

三、事故发生经过与应急处置情况

（一）事故发生经过

X年X月X日，XX工厂XX车间正常组织生产。当日X时X分左右，操作工李某在对X号反应釜进行XX操作（如：投料、升温、搅拌等）时，发现反应釜压力异常升高，伴有异响和轻微震动。李某立即向班组长王某报告，王某赶到现场后，试图采取紧急泄压措施，但未能有效控制。X时X分许，X号反应釜突然发生爆炸，巨大的冲击波造成车间部分墙体倒塌、门窗破损，邻近设备不同程度受损。爆炸产生的气浪和碎片导致在车间内作业的X名员工不同程度受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，XX工厂立即启动应急预案，组织人员进行自救互救，并拨打了119、120电话报警。工厂负责人第一时间赶赴现场，指挥救援工作，将受伤人员迅速送往医院救治。市区应急、消防、公安、卫健等部门接到报告后，迅速派员赶赴事故现场，开展应急救援、现场管控、伤员救治、事故调查等工作。至X时X分，现场救援工作基本结束，受伤人员得到妥善救治，事故现场得到有效控制，未发生次生灾害。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成X名作业人员受伤，其中X人轻伤，X人轻微伤。所有受伤人员均得到及时救治，目前伤情稳定，无生命危险。

（二）直接经济损失

截至调查结束，事故造成的直接经济损失约X万元，主要包括：

1.医疗费用；

2.受伤人员补助及抚恤费用（如适用）；

3.财产损失费用（设备损坏、厂房修缮等）；

4.事故应急救援费用。

五、事故原因分析

（一）直接原因

经调查组现场勘验、技术分析及对相关人员的询问，认定事故的直接原因是：

XX反应釜在运行过程中，由于XX（具体原因，如：反应物料配比严重失调/温控系统失灵导致超温超压/搅拌系统故障导致局部反应剧烈/设备存在先天性缺陷或长期失修导致强度不足等），致使釜内压力急剧升高并超过其设计承压极限，最终发生物理爆炸（或化学爆炸，视情况而定）。

具体表现为：

1.物的不安全状态：

*XX反应釜的XX安全附件（如安全阀、压力表等）失效或未按规定校验，未能在超压时有效泄压。

*（或）反应釜内壁存在腐蚀、疲劳裂纹等缺陷，导致强度降低。

*（或）相关管道堵塞，导致物料无法正常输送或压力无法释放。

2.人的不安全行为：

*操作工李某在操作过程中，未严格执行安全操作规程，对XX工艺参数（如温度、压力、物料配比）监控不到位，未能及时发现和处置异常情况。

*（或）班组长王某在接到报告后，应急处置措施不当或不及时。

（二）间接原因

事故的发生，暴露出XX工厂在安全生产管理方面存在诸多问题，间接原因主要包括：

1.安全生产主体责任落实不到位：工厂主要负责人对安全生产工作重视不够，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，安全生产责任制未能真正落到实处。

2.安全管理制度不健全、执行不力：虽然制定了各项安全管理制度和操作规