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2025年2型糖尿病伴高危因素临床路径

2型糖尿病伴高危因素患者的临床管理需基于个体化风险分层，整合多维度评估与阶梯式干预策略。诊断确立需结合症状、血糖指标及高危因素证据：空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，同时存在至少1项高危因素，包括年龄≥40岁、超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）、中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、一级亲属糖尿病史、高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、血脂异常（LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C1.0mmol/L或甘油三酯≥2.3mmol/L）、心血管疾病史（冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）、慢性肾脏病（估算肾小球滤过率eGFR60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）、妊娠期糖尿病史或多囊卵巢综合征。初始评估应全面采集病史，包括糖尿病病程、降糖方案及血糖控制情况、低血糖发作史、药物过敏史，重点记录高危因素相关指标：如血压波动特点、血脂检测史、心血管事件发生时间及治疗经过、肾脏疾病进展情况（如蛋白尿出现时间、eGFR变化趋势）。体格检查需精确测量身高、体重、腰围、臀围，计算BMI及腰臀比，四肢血压测定排除外周动脉疾病，足背动脉搏动检查评估下肢血运，眼底检查初步筛查视网膜病变，神经系统检查包括10g尼龙单丝压力觉、音叉振动觉及踝反射。实验室检查项目需覆盖：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c（采用高效液相色谱法）、血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白A1/B）、肝肾功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白、血肌酐、尿素氮）、电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、UACR（晨尿或随机尿标本，必要时24小时尿白蛋白定量）、eGFR（采用CKD-EPI公式计算）、甲状腺功能（TSH）、血清胰岛素或C肽（评估胰岛功能）、凝血功能（PT、INR、APTT）；影像学检查包括心电图（静息及运动负荷试验，评估心肌缺血）、颈动脉超声（内膜中层厚度及斑块）、心脏超声（左心室结构与功能）、腹部超声（脂肪肝、胰腺病变）；特殊检查如动态血压监测（24小时平均血压、昼夜节律）、动态血糖监测（连续72小时血糖波动曲线，计算血糖时间在目标范围内百分比TIR）、冠状动脉CTA或造影（有胸痛症状或心电图异常者）。

治疗目标设定需分层制定：极高危患者（合并心血管疾病或CKDG3-G5期）HbA1c控制在7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，血压130/80mmHg，LDL-C1.8mmol/L；高危患者（合并高血压、血脂异常、肥胖等3项以上危险因素）HbA1c7.5%，血压130/85mmHg，LDL-C2.6mmol/L；中危患者HbA1c8.0%，血压140/90mmHg，LDL-C3.4mmol/L。生活方式干预作为基础治疗需贯穿全程，饮食管理采用地中海饮食模式，每日总热量按理想体重计算（25-30kcal/kg，肥胖者减少500-750kcal），碳水化合物占比45%-50%（优选低升糖指数食物，如全谷物、杂豆、薯类，避免精制糖），蛋白质15%-20%（优质蛋白占比50%，如鱼、禽、蛋、乳清蛋白），脂肪30%（饱和脂肪酸7%，反式脂肪酸1%，增加n-3多不饱和脂肪酸摄入），膳食纤维≥25g/d（如燕麦、芹菜、苹果），严格限制钠盐（5g/d）及酒精（男性25g/d，女性15g/d）。运动干预采用“3-5-7”原则：每周≥5次，每次≥30分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳，心率控制在最大心率的60%-70%），联合每周2次抗阻训练（哑铃、弹力带，每组8-12次，3组）；合并心血管疾病者需在运动负荷试验指导下制定方案，避免高强度运动，运动中监测心率、血压及心电图变化。体重管理目标为3-6个月内减重5%-10%，通过行为干预（饮食日记、定期随访）、药物辅助（如GLP-1受体激动剂）或代谢手术（BMI≥32.5kg/m2且生活方式干预无效者）实现。戒烟干预采用尼古丁替代疗法（贴片、口香糖）联合心理支持，必要时使用伐尼克兰或安非他酮，定期监测呼出气一氧化碳浓度。

降糖治疗遵循“心肾优先”原则，药物选择需兼顾疗效与器官保护。一线用药首选二甲双胍（无禁忌证者），初始剂量500mgbid，2周后可增至1000mgbid，最大剂量2000mg/d，胃肠道反应明显者可选择缓释制剂或小剂量起始；合并eGFR30-60ml/min/1.73m2时减量至500-1000mg/d，eGFR30ml/min/1.73m2时禁用。若3个月后HbA1c未达标，联合具有心肾保护证据的药物：合并ASCVD或CKD者优先选择SGLT2抑制剂（达