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牙科洗牙服务合同2025年规范协议

甲方（诊所）：_________________________（统一社会信用代码：_________________________）

法定代表人/负责人：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号码：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

鉴于甲方为合法经营的牙科服务机构，拥有提供牙科洗牙服务的资质；乙方有意接受甲方提供的牙科洗牙服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供“牙科洗牙服务”（以下简称“服务”）。具体服务项目为：_________________________（例如：常规超声波洁牙、喷砂洁牙等，请根据实际情况填写）。

1.2服务标准：甲方将按照国家及行业相关规范，使用符合标准的消毒设备和专用器械为乙方进行洗牙服务，服务操作由具备相应资质的牙科医师或卫生技术人员执行。

1.3服务时间：甲方提供服务的時間为每日_________至_________，乙方应提前通过_________方式（例如：电话、在线平台等）预约服务时间。乙方迟到超过_________分钟，甲方有权安排其他时间服务或按预约时间取消，已产生费用仍需支付；早退未完成约定服务项目，已产生的费用仍需支付。

第二条服务费用与支付

2.1本服务的费用标准为：人民币_________元/人/次（或套餐总价为人民币_________元，包含项目：_________________________）。此费用包含服务过程中的清洁、检查等环节费用，但不包含因乙方个人需求产生的额外项目费用（如：深度龈下刮治、牙冠修补、牙齿美白等，具体以甲方另行说明为准）。

2.2费用支付方式：乙方选择以下第_________种方式支付服务费用：

(1)服务前一次性支付；

(2)服务后当场支付；

(3)其他约定方式：_________________________。

2.3甲方可接受以下支付方式：现金、银行卡、支付宝、微信支付等。

2.4乙方应在本协议约定的支付时间内足额支付服务费用。若乙方为医保参保人员，需自行前往医保部门办理报销手续，报销回款归乙方所有，甲方在收到甲方应得费用前，有权暂缓提供服务或解除本协议。乙方需配合甲方进行相关报销信息的核对与传递。

2.5甲方可能根据市场情况或政策调整服务费用，但应提前不少于_________日书面通知乙方，经乙方确认后执行。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方的权利：

(1)按照本协议约定的时间、内容和标准为乙方提供洗牙服务；

(2)要求乙方遵守甲方的规章制度，包括但不限于预约管理、诊疗流程指引、保持服务环境卫生等；

(3)按约定向乙方收取服务费用；

(4)对在服务过程中了解的乙方健康信息及个人信息承担保密义务。

3.1.2甲方的义务：

(1)确保提供的服务符合国家卫生标准和行业规范，使用合法来源的消毒产品；

(2)由具备相应执业资格的牙科医师或卫生技术人员为乙方提供服务；

(3)在服务前向乙方充分告知服务流程、大致时长、可能存在的正常反应（如牙颈部敏感、暂时性出血等）及需注意的事项；

(4)严格遵守医疗废物处理规定，妥善处置服务过程中产生的废弃物；

(5)对乙方提供的口腔健康档案（病历）进行妥善保管，并按规定进行更新和留存；

(6)对在服务中获取的乙方的个人健康信息及隐私信息承担保密责任，未经乙方同意不得向第三方泄露。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方的权利：

(1)有权要求甲方按照本协议约定提供安全、规范的洗牙服务；

(2)有权了解服务内容、服务标准、费用明细、潜在风险及注意事项；

(3)有权要求参与服务的医师或操作人员出示相关执业资格证书；

(4)在服务过程中或服务完成后，如对服务效果或体验不满意，有权在合理时间内向甲方提出，双方友好协商解决；

(5)在符合医