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牙科洗牙服务合同2025年完整范本

甲方（患者）：姓名_________，身份证号_________，联系地址_________，联系电话_________。

乙方（牙科医疗机构）：名称_________，统一社会信用代码_________，注册地址_________，联系电话_________。

鉴于甲方有意接受乙方提供的牙科洗牙服务，乙方同意为甲方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供的服务为“牙科洗牙服务”，具体可能包括口腔检查、超声波洁治、喷砂清洁、牙面抛光及口腔卫生指导等。

1.2洗牙服务可能使用超声波洁牙机、洁牙手械、喷砂设备、抛光器械等。使用的耗材如喷砂粉、抛光膏等品牌及规格将符合国家相关标准。

1.3乙方将根据甲方的口腔状况进行评估，并在服务过程中采取必要的卫生防护措施，以保障服务安全。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下牙科洗牙服务的费用为人民币_________元（大写：____________________元整）。

2.2费用包含服务过程中使用的标准耗材，但不包含因甲方特殊需求而产生的额外药品或治疗费用。

2.3甲方应于服务开始前/服务完成后/分阶段支付服务费用。支付方式包括现金、银行卡、微信支付、支付宝等。具体支付时间和方式由双方协商确定，并在服务前明确。

2.4如有政府指导价或医保报销相关规定，甲方享有相应权利，但乙方不承担代办报销手续的义务，相关流程及费用承担由甲方自行负责。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)有权要求乙方提供符合国家标准的、安全的洗牙服务。

(2)有权在服务前了解服务内容、流程、潜在风险及费用。

(3)有义务在服务前如实告知乙方自己的口腔健康状况、既往病史、药物过敏史、是否怀孕或哺乳期等可能影响服务安全的信息。

(4)有义务积极配合乙方进行口腔检查和洗牙服务，遵守乙方的合理指示。

(5)有义务按时足额支付约定服务费用。

(6)有义务遵守乙方的医院管理规定，如保持安静、爱护公物、手机调至静音或关闭等。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权按照约定收取服务费用。

(2)有权要求甲方提供必要的服务相关信息。

(3)有义务确保其具备合法的医疗机构执业许可，服务人员具备相应的执业资格。

(4)有义务在服务前对甲方进行口腔检查，并根据检查结果进行风险评估，对不适合洗牙或需优先处理口腔问题的甲方，应给予合理建议。

(5)有义务在服务过程中严格遵守操作规范，使用合法合规的设备和耗材，采取有效措施防止交叉感染。

(6)有义务向甲方充分告知洗牙服务的潜在风险，可能出现的并发症以及应对措施，并可能要求甲方签署《知情同意书》。

(7)有义务对甲方在服务过程中透露的个人健康信息承担保密义务，非经甲方同意或法律规定，不得泄露。

(8)有义务提供清洁、卫生的服务环境。

第四条知情同意与风险告知

4.1乙方应在本合同签订前或服务开始前，向甲方充分告知洗牙服务的目的、流程、预期效果、可能的风险（包括但不限于牙髓刺激感、牙龈出血、牙齿酸软敏感、可能加剧原有牙隐裂、器械误入损伤、交叉感染等）、禁忌症（如严重牙周炎急性活动期、有出血倾向的疾病、未控制的糖尿病、特殊传染病、牙齿松动III度以上、孕期三个月内等）以及替代治疗方案等信息。

4.2甲方在充分理解并确认自身符合洗牙条件且已了解相关风险后，应签署《知情同意书》或以其他书面形式表明同意接受服务。甲方签署的《知情同意书》视为本合同不可分割的一部分。

第五条隐私保护与信息保密

5.1乙方可收集、使用甲方的个人信息和口腔健康信息，但仅限于提供、完善医疗服务、处理咨询、履行法定义务等必要目的。

5.2乙方承诺对甲方提供的所有个人信息和口腔健康信息严格保密，未经甲方书面同意或法律规定，不得向任何第三方披露或用于合同约定以外的目的。因乙方工作人员泄露导致甲方隐私受到损害的，甲方有权要求赔偿。

第六条合规性与资质

6.1甲乙双方确认，本合同的订立和履行将严格遵守中华人民共和国现行有效的法律、法规及政策，特别是卫生行政、价格管理、医疗纠纷处理等相关规定。

6.2乙方保证其作为医疗机构具备合法的《医疗机构执业许可证》，并保证提供服务的人员具备相应的《医师资格证书》和《医师执业证书》。

第七条责任承担与免责

7.1乙方应尽到善良管理人的注意义务，按照规范操作为甲方提供服务。因乙方或其工作人员在服务过程中存在故意或重大过失，违反操