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牙科洗牙服务合同2025年综合医疗协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关号码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者/客户姓名]

身份证号/客户编号：[身份证号/客户编号]

地址：[患者/客户地址]

联系电话：[患者/客户联系电话]

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方在甲方接受牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科洗牙服务，包括但不限于口腔检查、超声波洁牙、喷砂去渍、牙结石及牙菌斑清除、牙面抛光等。

1.2洗牙服务的具体流程由甲方根据医疗规范和乙方口腔状况确定。

1.3本协议约定的洗牙服务次数为[次数]次，或服务期限为[期限]，以先到期者为准。

1.4甲方可能根据乙方口腔健康需要，推荐其他口腔诊疗服务，如补牙、根管治疗等，相关费用及服务条款由双方另行协商并签订补充协议，未另行签订补充协议的，甲方不提供相关服务。

第二条服务费用与支付方式

2.1本协议项下洗牙服务的费用标准如下：[具体费用说明，例如：每次洗牙服务费为人民币[金额]元]。

2.2费用包含：[列出费用包含的项目，例如：口腔检查费、超声波洁牙费、喷砂费、牙面抛光费等]。

2.3乙方应于服务开始前/服务完成后[时间节点]向甲方支付服务费用。

2.4支付方式：乙方可以选择以下方式支付服务费用：[列出支付方式，例如：现金支付、银行卡刷卡支付、甲方指定支付平台支付等]。

2.5医疗保险与报销：

2.5.1本协议项下的牙科洗牙服务[属于/不属于]乙方[医疗保险/商业保险/补充医疗计划]的报销范围。

2.5.2如属于报销范围，乙方需自行承担自付部分[或：甲方将协助乙方办理报销手续，具体流程及所需材料按[相关保险公司/医保机构]规定执行]。报销比例、起付线、封顶线等按[相关保险合同/医保政策]执行。

2.5.3如不属于报销范围，甲方将提供相关证明文件。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方有权按照约定向乙方收取服务费用。

3.1.2甲方应确保提供的服务符合国家及行业相关医疗质量标准，保障乙方在接受服务过程中的安全。

3.1.3甲方医务人员应向乙方告知服务流程、可能存在的正常反应或风险，并取得乙方理解与同意。

3.1.4甲方应保护乙方的个人隐私和口腔健康信息，按照规定保存服务记录。

3.1.5甲方应遵守医疗机构的规章制度，提供整洁、安全的就诊环境。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方有权要求甲方按照协议约定提供服务。

3.2.2乙方应如实告知甲方自己的口腔健康状况、既往病史、是否怀孕、过敏史、正在服用的药物以及其他可能影响服务安全的因素。

3.2.3乙方应遵守甲方的就诊秩序和各项规章制度，配合医务人员进行服务。

3.2.4乙方应按时足额支付服务费用。

3.2.5乙方应按医嘱进行口腔卫生维护，并定期进行口腔检查。

第四条医疗风险与免责

4.1甲方应向乙方告知洗牙服务的正常反应，如术后短暂牙齿敏感、牙龈轻微出血等，通常可在短时间内自行缓解。

4.2甲方应采取符合规范的医疗操作，尽到合理的注意义务，但因乙方未如实告知重要健康状况或存在不可预见的个体差异导致的不良后果，甲方不承担相应责任，但应积极采取补救措施。

4.3如在服务过程中发生意外事件，双方应本着公平合理的原则协商处理。甲方应承担因自身过错造成的损害责任。

第五条隐私保护与数据使用

5.1甲方承诺对乙方在接受服务过程中产生的个人健康信息及身份信息严格保密，非经乙方书面同意或法律法规另有规定，不得向任何第三方泄露。

5.2甲方收集的乙方个人信息和健康数据将用于医疗服务提供、病历管理、内部质量控制、统计分析及提升服务质量等目的。涉及与医保机构、保险机构共享信息的，将遵循相关法律法规及协议约定进行。

第六条协议期限与终止

6.1本协议有效期自[开始日期]起至[结束日期]止。[或：本协议有效期为[期限]，自双方签字盖章之日起生效]。

6.2协议期满前[时间]，如双方均有意续约，应另行协商并签订新协议。

6.3发生以下情况之一，本协议可提前终止：

6.3.1协议期限届满，双方未续签。

6.3.2甲方因依法停业、歇业等原因无法继续提供服务的。

6.3.3乙方因健康原因或其他原因无法继续接受服务的。

6.3.4一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后[时间]内仍未纠正的。

6.4协议终止后，乙方应