牙科牙周治疗协议（2025年牙齿保健）.docx

牙科牙周治疗协议（2025年牙齿保健）

甲方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗机构/牙科诊所）：[诊所名称]

地址：[诊所地址]

联系：[诊所联系电话]

统一社会信用代码/执业许可证号：[诊所许可证号码]

鉴于甲方因患有牙周疾病需接受乙方的牙周治疗服务，甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方接受乙方的牙周治疗事宜，达成如下协议：

第一条治疗项目与范围

1.1甲方经乙方医生诊断，患有[具体牙周疾病名称]，同意在乙方接受