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牙科补牙服务合同2025年

甲方（患者）：_________，性别：______，身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：____________________

乙方（医疗机构）：____________________口腔诊所/医院（统一社会信用代码：____________________），地址：____________________，联系电话：____________________，法定代表人/负责人：____________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方在乙方处接受补牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目

1.1甲方同意在乙方处接受补牙治疗服务，具体涉及牙齿编号为：____________________（如有多个牙齿，请逐一列出）的补牙修复。

1.2乙方将根据甲方牙齿的实际状况，进行必要的检查、诊断，并为甲方提供详细的治疗方案说明，包括但不限于治疗步骤、可选的充填材料及其特性、费用明细等。乙方有义务向甲方充分告知治疗的相关信息、预期效果及可能存在的风险。

第二条服务内容与流程

2.1乙方将按照国家标准和临床规范，为甲方完成补牙治疗，包括但不限于牙体组织的去除、窝洞预备、消毒、选择并使用合格的充填材料进行充填、塑形、调整咬合等操作。

2.2治疗过程中，如发现与原补牙项目无关的其他口腔问题，乙方应及时告知甲方，并经甲方同意后方可进行相关处理，由此产生的费用另行协商确定。

第三条费用与支付

3.1本合同项下的补牙服务总费用为人民币______元（大写：____________________元整），费用构成明细如下：

（1）检查费：人民币______元；

（2）材料费：人民币______元；

（3）治疗费：人民币______元；

（4）其他费用（如有）：人民币______元。

（注：如涉及医保报销，甲方需自行向医保部门申请，乙方不承担垫付及报销事宜，除非双方另有明确约定。）

3.2甲方应于______前向乙方支付全部服务费用，即人民币______元。支付方式为：______（现金/银行卡/微信/支付宝等）。

3.3甲方未按约定支付费用的，乙方有权暂停或终止提供服务，已发生的费用甲方仍需支付。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权了解自己的牙齿状况、治疗方案、费用明细及风险；

（2）有权选择治疗方案和合规的充填材料；

（3）有义务如实告知乙方自己的口腔健康状况、过敏史及正在使用的药物情况；

（4）有义务积极配合乙方的检查和治疗；

（5）有义务按约定支付服务费用；

（6）有义务遵守乙方的就诊秩序和卫生要求。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权按照国家规定收取服务费用；

（2）必须由具备执业资格的医师为甲方提供医疗服务；

（3）有义务为甲方提供安全、规范的补牙服务，确保医疗质量；

（4）有义务使用符合国家标准的药品和医疗器械；

（5）有义务向甲方充分告知治疗相关的风险；

（6）有义务保护甲方的隐私和个人健康信息，妥善保管病历资料；

（7）有义务在服务过程中及术后告知甲方注意事项。

第五条隐私保护与信息保密

5.1乙方承诺将严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，对甲方在就诊过程中提供的个人信息（包括但不限于身份信息、口腔健康信息、影像资料等）承担保密义务。

5.2未经甲方书面同意，乙方不得将甲方的个人信息提供给任何第三方，但法律法规另有规定或为履行法定职责另有约定的除外。乙方应采取必要的技术和管理措施，保障甲方信息安全。

第六条疗效承诺与风险告知

6.1乙方承诺会尽合理努力为甲方提供符合医疗常规的补牙服务，但明确告知甲方，任何医疗行为均存在固有风险，治疗结果可能受到多种因素影响，并非绝对保证完美或完全没有不适。

6.2乙方已向甲方充分告知补牙治疗可能存在的风险，包括但不限于：疼痛、感染、过敏、充填材料变色、脱落、继发龋、对牙髓或牙周组织造成损伤、治疗效果不如预期等。甲方在充分了解并理解上述风险后，仍同意接受本合同项下的服务。

第七条病历与保管

7.1乙方应按照国家有关规定，为甲方建立并妥善保管口腔诊疗病历档案，包括但不限于检查记录、影像资料、治疗计划、知情同意书、处方等。

7.2病历保管期限自治疗完成之日起不少于______年（根据相关法规要求确定）。

第八条违约责