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牙科洁牙服务条款协议2025年规范

甲方（服务提供方）：[机构全称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[机构地址]，联系电话：[机构联系电话]，法定代表人/负责人：[姓名]。

乙方（服务接受方）：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，地址：[联系地址]，联系电话：[联系电话]。

根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的牙科洁牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供牙科洁牙服务。具体服务项目为：[请在此处详细列出提供的洁牙服务类型，例如：基础洁牙（洁治）]。服务内容包括：口腔检查、清除牙齿表面及龈沟内的牙菌斑、牙结石，可能包含喷砂洁牙以去除色素沉着。服务流程包括：乙方预约、到达甲方机构签到、医护人员进行口腔健康检查与沟通、执行洁牙操作、操作后口腔卫生指导。本协议约定的洁牙服务不包含[请在此处列出不包含的项目，例如：补牙、拔牙、根管治疗、牙齿美白、正畸治疗等]其他口腔诊疗项目。

第二条服务费用与支付方式

1.甲方为乙方提供的[已列出的洁牙服务项目]的服务费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.费用明细：[可简述费用构成，如：包含检查费、洁牙费、喷砂费等]。

3.乙方同意以上费用标准。支付方式为[请选择并填写，例如：现金支付、银行卡刷卡、移动支付等]。

4.乙方应于[请约定支付时间，例如：洁牙服务开始前/过程中/结束后]向甲方支付全部服务费用。

5.若在洁牙过程中，因乙方需要额外需求甲方提供[请具体说明，例如：特定的高端洁牙器械、特殊药物冲洗等]而产生额外费用，费用为人民币[具体金额]元，甲方将在提供服务前告知乙方，乙方确认后方可进行，并当场或按甲方规定方式支付。

第三条双方权利与义务

甲乙双方权利与义务如下：

1.甲方权利与义务：

a.享有按照约定收取服务费用的权利。

b.有权要求乙方遵守甲方机构的规章制度及洁牙前的准备要求（如：洁牙前若干小时禁食等）。

c.保证提供符合卫生标准的诊疗环境。

d.保证参与服务的医护人员具备相应的执业资格。

e.严格按照国家规范和操作流程进行洁牙服务。

f.使用合法消毒、灭菌合格的口腔器械。

g.在服务前向乙方充分告知洁牙的潜在正常反应和可能出现的并发症风险，并取得乙方以书面形式（如《知情同意书》）表示的理解和同意。

h.对乙方提供的个人健康信息承担保密义务，按照相关法律法规保护乙方隐私。

i.提供必要的术后口腔卫生维护指导。

2.乙方权利与义务：

a.享有获得符合国家标准的洁牙服务的权利。

b.有权了解服务的具体内容、费用、收费标准及潜在风险。

c.有权要求甲方工作人员在服务过程中佩戴符合标准的防护用品（如口罩、手套）。

d.有权对服务质量提出合理意见或投诉。

e.应如实告知甲方自己及家族的既往病史、过敏史（包括药物、食物过敏等）以及其他可能影响服务安全的健康状况。

f.应遵守甲方关于洁牙前准备的指示。

g.应积极配合医护人员的操作。

h.应按时足额支付约定服务费用。

i.应爱护甲方机构的设施设备，维护诊疗环境秩序。

第四条风险告知与免责

1.甲方已向乙方充分告知，洁牙操作属于医疗行为，可能存在正常的不适感（如：牙齿酸软、短暂出血、术后敏感等），这些属于正常反应。同时也告知，在极少数情况下，可能因个体差异、操作因素或不可预见原因导致[请列举可能的风险，例如：牙齿损伤、感染、牙髓刺激、软组织损伤等]并发症。

2.乙方确认已充分理解并知悉上述风险告知内容，自愿选择接受本次洁牙服务，并签字确认。

3.若出现本协议第三条第3款g项所述的并发症，且经鉴定非因甲方或其工作人员的故意或重大过失造成的，甲方可在法律允许的范围内依法行使免责或相应减轻责任。因乙方未如实告知其特殊健康状况（如：未告知糖尿病未控制、凝血功能障碍等）或存在乙方自身系统性疾病导致的服务期间突发状况，由此产生的额外风险和后果，甲方在已尽到合理告知和必要处理义务的前提下，不承担主要责任。

第五条隐私保护与信息保密

1.甲方承诺对乙方在本次诊疗过程中提供的所有个人身份信息及口腔健康信息予以严格保密，非经乙方书面同意或法律、法规的强制性规定，不得向任何第三方泄露，包括但不限于保险机构、其他医疗机构、商业机构等。

2.甲方将依法合规地使用收集的乙方信息，主要用于预约管理、服务记录、质量改进、学术交流（如已获乙方同意）等目的。

第六条争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方