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中医师承知情同意书

为传承和弘扬中医药文化，规范中医师承教育行为，明确师承双方的权利、义务与责任，根据《中华人民共和国中医药法》《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》等法律法规及相关政策规定，指导老师（以下简称“指导老师”）与跟师学员（以下简称“学员”）在平等、自愿、协商一致的基础上，就建立中医师承关系达成如下共识：

一、双方基本信息与资格确认

（一）指导老师基本情况：

指导老师姓名：________（身份证号：________），性别：________，年龄：________岁，执业类别：中医，执业证书编号：________，执业机构：________（医疗机构名称及地址：