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牙齿矫正服务协议（2025年）

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称或个人姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[相应号码]，地址：[机构地址]，联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者电话]

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资质，并具备提供牙齿矫正服务的专业能力；乙方有需求接受牙齿矫正服务。甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的牙齿矫正服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方案

1.1甲方同意为乙方提供牙齿矫正服务。服务内容包括但不限于：全面的口腔检查（包括但不限于临床检查、牙齿模型制作、口腔影像学检查如X光片、全景片等）、根据检查结果制定个性化的牙齿矫正治疗方案、按照方案为乙方安装和调整矫治器（包括但不限于固定托槽矫治器、活动矫治器、隐形矫治器等）、提供矫正器佩戴和维护的指导、定期复诊检查与调整、必要的牙周治疗协调与配合、矫正结束后的保持器制作与指导等。

1.2甲方承诺在为乙方进行口腔检查后，将向乙方详细解释检查结果、矫正的必要性、可行性、不同矫治技术的优缺点、预期的治疗效果、可能存在的风险与并发症、大致的治疗周期及费用构成等，并基于乙方情况制定初步矫正方案。

1.3乙方在充分理解甲方提供的治疗方案、风险告知及相关信息后，如有疑问，有权要求甲方进行解释说明。经双方沟通，如需对初步方案进行调整，甲方应根据专业判断和乙方的合理诉求进行修改，并双方就修改后的方案达成一致后，形成最终的治疗方案。最终治疗方案的确认以双方签字的书面确认文件为准。

1.4甲方将根据最终确认的治疗方案为乙方提供矫正服务，并按照方案要求的频率安排乙方进行复诊。乙方应按照甲方约定的时间准时参加复诊。

第二条费用与支付

2.1本协议项下的牙齿矫正服务费用总额为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]）。该费用具体构成包括但不限于：

（1）初诊检查费：人民币[金额]元；

（2）方案设计费：人民币[金额]元；

（3）矫治器费用（[具体说明矫治器类型，如：陶瓷托槽隐形矫治器]）：人民币[金额]元；

（4）每次复诊调整费（按[次数/月/年]计算）：人民币[金额]元，共计约人民币[总调整费]元；

（5）口腔模型制作费：人民币[金额]元；

（6）口腔影像学检查费（拍片）：人民币[金额]元；

（7）牙周治疗相关费用（如需）：根据实际发生的合理费用另行协商确定；

（8）矫治器拆除费：人民币[金额]元；

（9）保持器（[具体说明保持器类型，如：固定Hawley保持器/活动保持器/隐形保持器]）制作费：人民币[金额]元；

（10）保持器维护/更换费：人民币[金额]元/次，如有需要按实际次数收取；

（11）其他甲方合理收取的辅助服务费用。

2.2上述费用已包含甲方提供本协议约定的全部牙齿矫正服务。甲方保证其收费符合国家或地方相关价格政策规定。

2.3乙方应按以下方式向甲方支付服务费用：

（1）协议签订之日起[天数]日内，支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

（2）矫正治疗进行至[阶段描述或时间点]时，支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

（3）矫正治疗基本完成，矫治器即将拆除时，支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

（4）矫正完成，拆除矫治器后[天数]日内，支付剩余的[百分比]%尾款，即人民币[金额]元；

（5）保持器制作费在保持器开始制作时支付。

（6）其他费用根据实际情况，可在相关服务完成时或约定时间一次性支付。

2.4支付方式：乙方可通过现金、银行转账或甲方指定的其他合法支付方式支付费用。甲方应在收到款项后为乙方开具合法有效的发票。

2.5如乙方选择分期付款或融资方式支付本协议约定的费用，应另行签订相关协议或按甲方规定执行。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照本协议约定向乙方收取服务费用；

（2）有权要求乙方遵守治疗计划，按时参加复诊；

（3）有权根据乙方口腔状况变化和乙方意愿，在专业范围内对治疗方案进行必要调整，但调整前应充分告知乙方并达成一致；

（4）保证拥有合法的医疗机构执业资质和提供牙齿矫正服务的资质，配备具备相应执业资格的医师和工作人员；

（5）为乙方提供符合国家标准的、专业的牙齿矫正诊疗服务，确保医疗质量；

（6）采取一切合理的措施保障乙方在接受服务过程中的安全，防止或减少医疗风险；

（7）向乙方进行充分的告知，包括治疗方案细节、预期效果、替代方案、治疗过程中可能出现的风险