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牙齿矫正合同2025年服务协议书

牙齿矫正服务协议书

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构详细地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

电子邮箱：[填写电子邮箱]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住址：[填写患者详细住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

电子邮箱：[填写患者电子邮箱，如有]

鉴于甲方具备开展牙齿矫正专业的资质和能力，愿意为乙方提供牙齿矫正服务；乙方愿意接受甲方的服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方的牙齿矫正服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方将为乙方提供全面的牙齿矫正服务，包括但不限于：

（1）口腔检查、病史询问；

（2）拍摄口腔影像学资料（如全景片、头颅侧位片等）；

（3）取模及口内扫描（如适用）；

（4）建立数字化的口腔模型和分析；

（5）制定个性化的牙齿矫正治疗方案，并向乙方详细解释方案内容、预期效果、治疗步骤、大致时间及可能存在的风险；

（6）根据治疗方案，为乙方设计和制作矫治器（具体类型如：[双方协商确定的矫治器类型，如金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽、隐形矫治器等]），并安装矫治器；

（7）在治疗期间，按照约定频率（通常为每[填写复诊周期，如三至六]个月）对乙方进行复诊、调整矫治器、监测治疗进展；

（8）根据治疗需要，可能包括拔牙、洗牙、补牙、牙周治疗等辅助治疗项目；

（9）矫治器摘除后的牙体清理；

（10）根据需要，为乙方设计和制作保持器（具体类型如：[双方协商确定的保持器类型，如固定保持器、活动保持器、隐形保持器等]），并指导乙方佩戴；

（11）治疗完成后的定期复查（如每年一次）。

1.2甲方保证提供的服务符合国家相关医疗标准和规范，使用符合国家标准的合格材料和设备。

第二条服务费用与支付方式

2.1本协议项下的牙齿矫正服务总费用（不含税）为人民币[填写总金额]元（大写：[填写中文大写金额]）。

2.2费用明细如下：

（1）初诊、检查、拍片、取模、方案设计费：人民币[填写金额]元；

（2）矫治器费用（[具体矫治器类型]）：人民币[填写金额]元；

（3）保持器费用（[具体保持器类型]）：人民币[填写金额]元；

（4）治疗期间复诊费（含[]次复诊）：人民币[填写金额]元；

（5）可能产生的其他治疗费用（如拔牙、补牙、牙周治疗等，如需额外付费）：人民币[填写金额]元（具体费用在治疗过程中另行协商确定，最终计入总费用）。

2.3付款方式：

（1）本协议签订之日起[填写天数]日内，乙方向甲方支付首付款人民币[填写金额]元（大写：[填写中文大写金额]）；

（2）矫治器安装完成时，乙方向甲方支付人民币[填写金额]元（大写：[填写中文大写金额]）；

（3）治疗期间，根据复诊情况，乙方向甲方支付复诊费人民币[填写金额]元（大写：[填写中文大写金额]）；

（4）矫治器摘除后，保持器制作完成前，乙方向甲方支付人民币[填写金额]元（大写：[填写中文大写金额]）；

（5）甲方完成全部约定服务后，乙方向甲方支付尾款人民币[填写金额]元（大写：[填写中文大写金额]）。

2.4乙方应按照本协议约定的时间和金额向甲方支付费用。逾期支付的，每逾期一日，乙方向甲方支付逾期费用总额[填写比例，如万分之五]的违约金。

2.5如因材料价格、技术更新等原因需调整费用，甲方应提前[填写天数]日书面通知乙方，经乙方确认后，调整相关费用。甲方调整费用不合理或未履行通知义务的，乙方有权拒绝支付相应调整部分。

2.6乙方可选择[填写支付方式，如现金、银行转账、第三方支付等]方式支付费用。甲方应向乙方提供合法有效的收款凭证。

2.7本协议约定的费用中，[如适用，请明确说明]不包含由乙方承担的、符合医保报销范围的费用。如乙方有医保报销资格，需自行向医保部门申请报销，医保报销金额归乙方所有，不影响乙方按本协议约定支付剩余费用的义务。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息及病史；

（2）有权根据乙方的情况和病情变化，在征得乙方同意后，调整治疗方案；

（3）有权要求乙方按时参加复诊，并遵守治疗过程中的各项医嘱；

（4）有权在乙方违反本协议约定（如未按时付款、故意破坏矫治器、严重不良口腔习惯等）或出现不适合继续治