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牙科根管治疗合同2025年标准

甲方（患者）：_________身份证号/统一社会信用代码：_________联系方式：_________地址：_________

乙方（医疗机构）：_________统一社会信用代码/营业执照号：_________医疗机构执业许可证号：_________地址：_________联系方式：_________法定代表人/负责人：_________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方在乙方处接受牙科根管治疗的有关事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条治疗信息

1.1甲方因_________（填写主诉，如“牙痛”、“牙龈肿痛”等）就诊于乙方_________（科室名称，如“牙体牙髓科”），经乙方医生诊断为_________（填写具体诊断结果，如“右上颌第一前磨牙慢性根尖周炎”）。

1.2甲方同意在乙方接受针对上述诊断的牙科根管治疗。具体治疗方案为：_________（填写治疗方案，如“一次性根管治疗术”或“分次根管治疗术”），可能涉及的治疗步骤包括但不限于：牙体检查、拍摄牙片或CBCT、局部麻醉、牙体预备、根管清理、根管消毒、根管充填、术后检查等。

第二条费用明细与支付

2.1根据乙方公示的收费标准及甲乙双方确认的治疗方案，本次根管治疗预计总费用为人民币_________元（大写：____________________元整）。费用构成明细如下：

(1)检查费：人民币_________元

(2)影像学检查费（如X光片/CT）：人民币_________元

(3)根管预备费（含机用镍钛锉等）：人民币_________元

(4)根管消毒费（含药物）：人民币_________元

(5)根管充填费（含材料）：人民币_________元

(6)其他药品、耗材费：人民币_________元

(7)__________（其他项目，如有）：人民币_________元

*（注：如涉及后续牙冠修复，本合同费用不包含牙冠费用，具体修复费用届时另行协商确定。）*

2.2甲方同意按以下方式支付治疗费用：

(1)首次支付：治疗开始前/首次就诊时支付人民币_________元（大写：____________________元整）。

(2)尾款支付：根管治疗全部完成/最终结算时支付剩余费用人民币_________元（大写：____________________元整）。

2.3支付方式：甲方选择以下第______种方式支付费用：(1)现金支付；(2)银行卡刷卡支付；(3)其他_________。

2.4如治疗过程中出现未预料到的复杂情况或需要使用特殊材料导致费用增加，乙方应及时通知甲方，经甲方同意后，方可进行额外收费。甲方有权要求乙方提供费用明细说明。

第三条风险告知与知情同意

3.1乙方已向甲方充分告知本次根管治疗可能存在的风险和不确定性，包括但不限于：

(1)治疗失败风险：即根管治疗后根尖病变未能完全清除或再次发生感染，可能需要进一步治疗（如根尖手术）或拔牙。

(2)器械并发症风险：极小概率下，根管预备过程中使用的机用器械可能发生折断并遗留在根管内，可能需要特殊技术取出或接受长期观察。

(3)疼痛或不适风险：治疗过程中或术后可能出现短暂疼痛、不适或肿胀，通常可药物控制，但个体反应可能存在差异。

(4)感染风险：虽然根管治疗旨在消除感染，但任何侵入性操作均存在感染传播或术后感染的可能。

(5)神经损伤风险：在非常极端的情况下（如下牙根管治疗），可能损伤附近神经导致感觉异常，但发生率极低。

(6)药物过敏风险：治疗过程中可能使用的局部麻醉药、消毒药物、充填材料等，可能引发部分患者过敏反应。

(7)其他可能风险：如根管壁穿孔、牙根吸收、术后干槽症、牙髓再发感染等。

3.2乙方已向甲方说明，除根管治疗外，针对该颗患牙的其他可选治疗方案及其风险，如_________（例如：拔牙及后续修复）。

3.3甲方已仔细阅读并完全理解上述风险告知内容，确认已获得足够信息，并自愿选择接受乙方提供的根管治疗服务。甲方表示，即使存在上述风险，其仍希望接受治疗，并同意乙方在治疗过程中遵循标准的医疗规范和操作流程。甲方在此明确表示，已充分行使自己的知情权和选择权。

3.4甲方特此签署本合同，视为已签署独立的《知情同意书》（如有单独签署），确认乙方已履行风险告知义务，本人已理解并同意。

第四条医疗机构责任与义务

4.1乙方及其医务人员应持有合法有效的执业资质，按