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牙科检查服务协议2025年

甲方（服务提供方）：[诊所名称或牙医姓名/名称]，统一社会信用代码/身份证号：[填写相应号码]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]，身份证号：[填写身份证号]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

鉴于乙方有意接受甲方提供的牙科检查服务，甲方同意为乙方提供服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科检查服务，具体包括口腔内部及外部检查、牙齿及牙龈状况评估、必要时的照片拍摄（如全景片、根尖片等，具体项目以甲方实际操作为准）、以及口头健康指导。

1.2甲方将在约定的服务时间，对乙方口腔情况进行全面检查，并依据检查结果提供初步的诊断意见或治疗建议（建议不作为最终诊疗方案，最终诊疗方案需另行协商确定）。

1.3甲方保证服务人员具备相应的执业资格，并按照国家及地方卫生部门的诊疗规范和操作流程提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的牙科检查服务费为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

2.2费用包含：[请列出费用包含的具体项目，例如：口腔一般检查、X射线拍片（如需）]。

2.3乙方同意在本协议签订时/服务开始前/服务结束后[选择一种方式]，向甲方支付上述服务费。

2.4支付方式：乙方选择以下第[填写数字]种方式支付：

(a)现金支付；

(b)银行转账，账户名称：[填写账户名称]，开户银行：[填写开户银行]，账号：[填写账号]；

(c)其他：[填写其他方式]。

2.5甲方为乙方提供正规发票，乙方凭发票可按规定进行税务处理。

第三条预约与变更

3.1乙方通过[电话/在线平台/其他方式]预约本次牙科检查服务，预约时间为[填写预约日期][填写预约时间]。

3.2乙方应按时到达甲方指定地点接受服务。如需变更服务时间或取消预约，乙方应至少提前[填写小时数或天数]通知甲方。乙方未按约定时间到达且未提前通知的，甲方有权将本次服务预约作废，已支付的定金/服务费不予退还；或按服务费总额的[填写百分比]%收取违约金，若违约金不足以弥补甲方损失，乙方应补足差额。

3.3甲方因特殊原因需要变更服务时间或取消预约的，应至少提前[填写小时数或天数]通知乙方，并应退还乙方已支付的服务费。

第四条知情同意与风险告知

4.1甲方已向乙方告知本次牙科检查服务可能涉及的一般风险，包括但不限于检查过程中可能感受到的不适、X射线检查的辐射暴露（如有）等。乙方理解并确认已充分了解相关风险。

4.2乙方确认，在预约前已向甲方咨询并告知自身过敏史、既往病史、正在服用的药物等重要健康信息。

4.3甲方在进行可能产生辐射的检查前，将向乙方明确告知辐射风险及防护措施，并取得乙方的书面确认同意。

第五条隐私保护与信息保密

5.1甲方承诺将乙方在服务过程中产生的口腔健康信息及个人身份信息视为保密信息，仅用于乙方的诊疗服务、病历管理、内部培训及研究（如需使用，将进行脱敏处理）。

5.2未经乙方书面同意，甲方不得向任何第三方（包括但不限于保险公司、其他医疗机构等，法律法规另有规定的除外）披露乙方的个人健康信息。乙方有权要求甲方对相关信息进行保密。

第六条免责条款与责任承担

6.1甲方在服务过程中将尽到合理的注意义务和技能水平，按照医疗规范提供服务。对于在正常诊疗过程中因乙方自身疾病状况导致的后果，甲方不承担责任。

6.2因不可抗力（如自然灾害、政府行为、战争等）导致本协议无法履行或造成损失的，双方互不承担违约责任，但甲方应及时通知乙方并采取合理措施减少损失。

6.3若因甲方或其工作人员在服务过程中存在故意或重大过失，导致乙方受到损害的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。

6.4乙方应配合甲方的检查和治疗，如因乙方不配合或隐瞒重要信息导致检查结果不准确或产生不良后果，乙方应自行承担责任。

6.5双方同意，因履行本协议发生的任何争议，首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条协议生效与终止

7.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议在服务完成且相关费用结清后自动终止。

7.2协议终止后，甲乙双方仍有义务履行保密条款、法律规定的后续义务以及因本协议产生的未了结事宜。

第八条其他条款

8.1本协议构成双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代此前所有口头或书面的约定、谅解及承诺。

8.2对本协议的任何修改或补充，均需以书面形式作出，并经双方签字或盖章后方能生效。

8.3本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。

8.4本协议一式两份