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牙科洁牙签约合同2025年标准版

甲方（服务提供方）：[牙科诊所/医院口腔科全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[甲方证件号码]

地址：[甲方详细地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系电话：[患者联系电话]

地址：[患者详细地址]

鉴于甲方拥有合法的牙科诊疗资质，并具备提供牙科洁牙服务的条件；乙方希望接受甲方的牙科洁牙服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下牙科洁牙服务：

(1)超声波洁牙：使用超声波洁牙设备清除牙结石、牙菌斑等。

(2)牙面抛光：使用抛光器械使牙面光滑，增强美观。

(3)[如包含其他服务，请列明，例如：喷砂洁牙、全口检查、窝沟封闭等]。

1.2甲方应按照国家及行业相关技术规范和操作流程提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下服务的费用标准如下：

(1)超声波洁牙：人民币[金额]元。

(2)牙面抛光：人民币[金额]元。

(3)[如包含其他服务，请列明对应费用，例如：喷砂洁牙人民币[金额]元]。

(4)本合同总服务费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。

2.2乙方应在本合同签订后/服务开始前/服务结束后[选择一种]一次性向甲方支付全部服务费用。

2.3支付方式：乙方选择以下第[数字]种方式支付：

(1)现金支付。

(2)银行卡支付。

(3)微信支付。

(4)支付宝支付。

2.4如因乙方额外需求增加服务项目，所产生的费用需经甲方明确告知并征得乙方同意后，按实际发生的费用另行支付。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)按照本合同约定的时间、内容和标准为乙方提供洁牙服务。

(2)确保服务场所的环境卫生、整洁和安全。

(3)服务前，对乙方进行必要的口腔健康检查和评估，并向乙方告知洁牙过程中的注意事项及可能出现的正常反应。

(4)有权要求乙方如实告知其口腔健康状况、既往病史（特别是出血倾向、高血压、糖尿病、心脏病、妊娠情况、药物过敏史等）以及是否处于传染性疾病活动期等可能影响服务安全或效果的信息。

(5)对在服务过程中了解的乙方个人健康信息及隐私承担保密义务。

(6)保留乙方口腔诊疗的相关记录。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权获得本合同约定的洁牙服务，并要求服务人员使用正规消毒的器械。

(2)有权了解服务内容、流程及可能存在的风险。

(3)应如实向甲方提供其口腔健康状况、既往病史及过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。

(4)应遵守甲方的规章制度，配合服务人员的操作要求。

(5)应按本合同约定按时足额支付服务费用。

(6)服务过程中若感觉明显不适，应及时向服务人员反馈。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方充分告知洁牙服务的相关信息，包括：

(1)洁牙的常规效果和益处。

(2)洁牙过程中可能出现的正常反应，如牙龈轻微出血、牙齿短暂敏感、酸胀感等，通常在服务后数小时至数天内自行缓解。

(3)少数可能出现的并发症或风险，包括但不限于：牙隐裂、牙根暴露、牙龈软组织损伤、感染、过敏反应（如对药物、消毒剂等）、因操作不当导致的牙齿损伤等。

4.2甲方已采取必要的消毒隔离措施，但任何医疗行为均存在固有风险。对于洁牙过程中可能出现的、非因甲方故意或重大过失造成的意外情况，甲方在已尽到合理告知、规范操作和必要预防措施的前提下，不承担相应责任。乙方理解并接受此风险告知。

第五条隐私保护与信息保密

5.1甲乙双方同意，对于在履行本合同过程中获悉的对方的个人隐私信息、健康信息等，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行法定职责所需的除外。

第六条争议解决

6.1因本合同的订立、履行、变更、解除等发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条合同生效与终止

7.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

7.2本合同在乙方完成本次约定的洁牙服务并结清所有费用后自动终止。

第八条其他条款

8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2本合同未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

8.3通知：双方之间的所有