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牙科无痛治疗协议2025年

甲方（医疗机构/牙科诊所）：[诊所全称]

乙方（患者/患者授权代表）：[患者姓名]

鉴于乙方因口腔健康问题需接受甲方提供的牙科治疗，乙方希望在接受治疗过程中能够获得甲方承诺的舒适化（无痛）治疗体验。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗项目与计划

1.1甲方同意为乙方提供以下牙科治疗服务：

（1）[具体治疗项目名称，如：右上颌第一磨牙根管治疗术]

（2）[具体治疗项目名称，如：左下颌智齿拔除术]

（3）[具体治疗项目名称，如：口腔检查、拍片等辅助检查]

（4）[其他需要进行的治疗项目]

1.2治疗计划：上述治疗将按照常规牙科诊疗流程进行，可能采用[具体说明将使用的无痛或舒适化技术，如：局部麻醉技术、笑气吸入镇静技术等]。治疗的具体步骤、时间安排和分次进行情况，由甲方根据乙方实际情况和诊疗需要确定，并提前告知乙方。预计总治疗时间约为[估计总时长]，具体治疗时间以甲方安排为准。

第二条舒适化（无痛）治疗承诺

2.1甲方承诺在为乙方执行本协议第一条所述治疗项目时，将采取一切合理且符合行业标准的措施，运用约定的舒适化（无痛）技术，力求最大程度减轻乙方在治疗过程中的疼痛感、不适感和焦虑感。

2.2甲方保证参与治疗的医护人员均具备相应的资质和操作经验，使用的麻醉药物和设备符合相关安全标准。

2.3乙方理解并确认，“舒适化（无痛）治疗”旨在显著减轻治疗不适，但无法保证在治疗过程中绝对感觉不到任何感觉或轻微不适（例如，注射麻醉药时的刺痛感、组织操作时的正常触感等）。对于因治疗操作本身固有的性质可能引起的不适或术后反应，甲方将告知乙方并提供必要的解释和护理指导。

第三条风险告知与知情同意

3.1乙方已仔细阅读并充分理解本协议的全部内容，特别是关于治疗项目、费用、舒适化治疗承诺、以及以下风险告知：

（1）麻醉风险：包括但不限于麻醉药物过敏、效果不理想或不足、麻醉区域神经损伤等。

（2）感染风险：任何侵入性操作均存在感染可能。

（3）操作风险：牙科操作可能存在意外失误的风险。

（4）术后并发症：可能包括但不限于术后出血、肿胀、疼痛、感染、干槽症（拔牙后）、牙齿损伤或脱落等。

（5）舒适化技术风险：如采用笑气吸入，乙方可能经历头晕、恶心等感觉；如采用镇静或全身麻醉，乙方可能出现术后嗜睡、记忆遗忘等。

（6）其他不可预见风险。

3.2乙方确认，甲方已就上述风险向其进行了充分的告知和解释，乙方已清楚了解并自愿接受上述风险。

3.3乙方特此表示并确认，基于对上述风险的了悟和自愿承担，同意甲方为其实施本协议第一条所述的治疗项目。

第四条费用与支付

4.1本协议项下治疗项目的预估费用总额为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。费用构成包括但不限于治疗费、麻醉费、检查费、材料费等。具体各项费用明细如下：

（1）[项目名称]，费用：[金额]元；

（2）[项目名称]，费用：[金额]元；

（3）[其他项目及费用]；

（4）[其他可能产生的费用说明，如：如治疗中情况变化需增加治疗项目，其费用将另行协商并确认]。

4.2乙方同意按照以下方式支付费用：

（1）首次签署协议时，预付人民币[预付金额]元（大写：[大写预付金额]）；

（2）治疗过程中或治疗结束后，支付剩余费用；

（3）[其他支付方式和节点约定]。

4.3乙方承诺按时足额支付约定费用。支付方式包括现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等（以甲方接受的为准）。

第五条条件变更与治疗调整

5.1甲方在为乙方进行治疗前及治疗过程中，如根据乙方口腔实际情况、影像学检查结果或术中发现，认为有必要调整原定治疗计划（包括但不限于增加、删减或修改治疗项目、改变治疗方式等），应第一时间告知乙方，并与乙方协商确定调整后的治疗方案。

5.2如经协商一致对治疗计划进行变更，可能引起费用增加或减少的，相关费用或折扣将相应调整，甲方应及时通知乙方并更新本协议相关费用条款（如有必要）。

第六条保险与报销

6.1乙方确认其可能持有牙科保险，并愿意向甲方提供其保险公司的名称、保险计划类型及相关必要信息。

6.2甲方将根据乙方提供的保险信息，在合理范围内协助乙方办理牙科保险的理赔手续，包括但不限于提供符合保险公司要求的单据和病历资料等。乙方需配合甲方完成相关流程。

6.3关于保险报销的具体事宜，如报销比例、报销范围、自付金额等，以乙方与保险公司的约定及甲方协助乙方理赔的结果为准。乙方理解并确认，甲方仅提供协助，最终报销权益由乙方享有，甲方对保险理赔结果不承担保证责任。

第七条违约责任

7.1若乙方单方面无