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牙科洗牙服务合同2025年费用约定

甲方（服务提供方）：[牙科诊所全称]

统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]

地址：[诊所详细地址]

法定代表人/负责人：[诊所法定代表人或负责人姓名]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系电话：[患者联系电话]

地址：[患者详细地址]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受牙科洗牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括：

(1)使用超声波洁牙设备进行牙结石、牙菌斑清除；

(2)使用洁牙刷和洁牙膏进行牙面清洁、抛光；

(3)甲方根据乙方口腔情况，可能提供的附加服务包括口腔检查、简单咨询、喷砂处理、龈下简单洁治等，具体以甲方实际提供为准。

1.2乙方确认其本次接受的服务为上述约定内容，并已了解洗牙服务的常规流程和可能存在的正常反应。

第二条2025年费用约定

2.1本合同项下约定的洗牙服务费用适用于2025年度。

2.2乙方接受本合同第一条所述的牙科洗牙服务（基础洁牙），费用标准为人民币[具体金额]元（大写：人民币[金额大写]元整）。

2.3如乙方选择接受本合同第一条第1.1款(3)项所述的附加服务，其费用另行计算，具体金额由甲方告知乙方确认后执行。当前约定的附加服务费用为人民币[具体金额]元（大写：人民币[金额大写]元整）。

2.4上述费用已包含提供服务所需的人工成本、消毒器械使用成本以及诊所运营相关费用。

2.5甲方承诺在2025年内，除非发生国家政策调整、政府指导价变动或不可抗力因素，本合同约定的基础洗牙服务价格保持不变。如遇前述情况，甲方将提前[具体天数]日通知乙方，双方可协商调整费用。

第三条支付方式与时间

3.1乙方同意以以下方式支付服务费用：

(1)现金支付；

(2)银行卡支付；

(3)微信支付；

(4)支付宝支付。

3.2乙方应在接受洗牙服务前全额支付本合同第二条约定的全部费用。

3.3甲方收款后应向乙方出具合法有效的收款凭证。

第四条服务时间与预约

4.1甲方提供洗牙服务的具体时间段为：工作日[具体时间段]，节假日[具体安排或说明]。

4.2乙方需提前[具体天数]日通过电话或甲方指定的其他方式预约服务时间。甲方将根据乙方预约时间及诊所实际情况安排服务。

4.3乙方应按约定时间准时到达甲方诊所。如需变更预约时间，乙方应至少提前[具体天数]日通知甲方，否则甲方已产生的预约准备费用（如有）由乙方承担。

第五条双方权利与义务

5.1甲方权利与义务：

(1)甲方应确保其具备合法的医疗机构执业资质，并由具备相应资质的医护人员为乙方提供服务。

(2)甲方应保证服务环境清洁、卫生、安全，并严格执行医疗消毒隔离制度。

(3)甲方应在使用任何药物或器械前，向乙方充分告知可能的风险和注意事项，并征得乙方同意。

(4)甲方有权按照约定收取服务费用。

5.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务。

(2)乙方应如实告知甲方其口腔健康状况及过敏史、既往病史等与治疗相关的重要信息，如有隐瞒，责任自负。

(3)乙方应积极配合医护人员的检查和治疗，遵守甲方的诊疗秩序和规章制度。

(4)乙方应按照本合同约定按时足额支付服务费用。

第六条风险告知与免责

6.1甲方已向乙方告知，洗牙过程中及术后可能出现的正常反应包括但不限于牙龈轻微出血、牙齿短暂敏感等，甲方将采取常规措施处理。

6.2甲方已向乙方告知洗牙服务的潜在风险，如牙髓激惹、软组织损伤、感染等极端情况的可能性，尽管甲方将尽最大努力避免，但无法完全排除任何意外风险。乙方确认已理解并自愿承担此类风险。

6.3对于因乙方未如实告知健康状况或自行忽视医嘱导致的意外后果，甲方不承担责任。

第七条隐私保护

7.1甲方承诺对乙方在就诊过程中提供的个人信息和口腔健康信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行法定义务除外。

第八条争议解决

8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条合同生效与终止

9.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

9.2本合同项下的服务完成后，本合同自动终止。

第十条其他

10.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有