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牙科洗牙服务合同2025年健康保障

甲方（服务提供方）：[牙科诊所/医疗机构全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关证件号码]

地址：[详细地址]

联系电话：[诊所联系电话]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

乙方（服务接受方）：[顾客姓名]

身份证号码：[顾客身份证号码]

地址：[详细地址]

联系电话：[顾客联系电话]

鉴于乙方有意在甲方处接受牙科洗牙服务，甲方同意为乙方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括超声波洁牙、喷砂去渍、牙结石清除、牙菌斑去除等标准牙科洁牙流程。甲方承诺使用符合国家卫生标准和消毒规范的设备和器械，并遵循严格的消毒隔离制度（一人一用一消毒），由具备相应资质的牙科医师或护士进行操作。服务过程中可能包含的口腔检查、口腔健康指导等作为服务配套设施，具体由甲方根据乙方情况提供。

第二条健康保障与风险告知

1.甲方在提供服务前，已向乙方充分告知牙科洗牙服务的常规流程及可能出现的正常反应，如牙髓敏感、牙龈轻微出血等。同时，告知乙方洗牙操作虽属常规保健，但无法完全排除极低概率的并发症风险，包括但不限于牙隐裂、牙髓炎、牙周组织损伤、感染等。

2.甲方已采取必要的医疗安全措施和消毒灭菌流程，以最大程度保障服务安全，降低交叉感染风险。然而，甲方不对因乙方个人特殊体质、未如实告知自身患有未受控制的糖尿病、严重凝血功能障碍、心脏病（如未控制的心律失常）、未处理的牙周炎、妊娠期特殊情况或其他可能因洗牙操作诱发或加重病情的健康状况而导致的直接不良后果承担责任。

3.乙方确认，在签署本合同前已完全理解并清楚本条款所述的健康风险告知与免责内容，乙方自愿接受甲方的牙科洗牙服务，并同意自行承担除甲方明确违反本合同约定（如操作严重不当）外，因个人原因或不可预见因素导致的一切健康风险及可能产生的后果。

4.乙方有义务在服务前主动、全面、如实地告知甲方自己的既往病史、过敏史（包括药物、消毒剂过敏等）、目前正在使用的药物以及其他可能影响服务安全或效果的健康信息。若因乙方隐瞒或提供虚假信息，导致甲方无法正常提供服务或乙方在服务过程中及之后出现任何健康问题，甲方不承担任何责任。

第三条服务费用与支付

1.乙方接受本合同项下的牙科洗牙服务，应向甲方支付服务费用。本次服务的总费用为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

2.费用明细包括：基础洗牙费[金额]元，[如有其他项目，请列明名称及费用，如喷砂费[金额]元等]。

3.乙方应于服务开始前/服务结束后[选择一种方式]向甲方支付上述全部费用。支付方式包括现金、银行卡、微信支付或支付宝支付等（请选择或填写允许的方式）。

第四条双方权利与义务

甲方权利与义务：

1.按照约定的时间、地点为乙方提供安全、卫生、规范的牙科洗牙服务。

2.保证服务场所的环境卫生、整洁，相关设备设施运行正常并符合卫生标准。

3.严格遵守牙科操作规范和消毒隔离制度，使用合格的消毒产品。

4.对乙方提供的个人健康信息保密，不得泄露给无关第三方。

5.有权对乙方进行必要的口腔健康评估，并根据评估结果建议合适的服务方案或暂缓服务。

乙方权利与义务：

1.有权获得符合国家标准的牙科洗牙服务。

2.有权要求甲方工作人员佩戴工作标识，并使用规范的消毒器械。

3.应如实告知本合同第二条约定的自身健康状况、过敏史等信息。

4.应积极配合甲方的检查和洗牙操作，遵守诊所的各项规章制度。

5.应按时足额支付本合同约定的服务费用。

第五条预约与服务时间

1.乙方服务原则上需提前通过甲方指定的电话[电话号码]或在线平台进行预约。甲方建议乙方提前[建议时间，如一天]预约。

2.乙方无故取消预约或未按约定时间到达，甲方有权不予提供服务，已支付的费用不予退还。如确有特殊情况需提前取消，应至少提前[小时数或天数]通知甲方，甲方将酌情考虑是否退还部分费用或允许重新预约，具体按甲方规定执行。

3.甲方保证在乙方预约的时间段内提供服务，但因不可抗力或乙方原因导致的延误除外。

第六条保密条款

甲乙双方应对在本合同签订及履行过程中知悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方服务流程、价格体系等）和乙方的个人隐私信息（特别是健康信息）承担保密义务。未经对方书面同意或法律规定，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而失效。

第七条争议解决

因本合同的订立、履行、变更、解除等发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条合同生效、变更与终止

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