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牙科洗牙服务合同2025年特殊医疗协议

甲方（服务提供方）：[牙科诊所名称]

统一社会信用代码/营业执照号：[诊所执照号码]

地址：[诊所详细地址]

联系电话：[诊所联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码/护照号码：[患者证件号码]

地址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质，提供牙科医疗服务，乙方有意接受甲方的牙科洗牙服务，并根据双方协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括超声波洁牙、牙结石清除、牙菌斑控制、口腔表面抛光等常规项目。

1.2甲方可能根据乙方口腔状况，提供口腔检查、牙周检查等附加服务，具体服务项目以甲方实际提供的为准。

1.3如乙方需要额外的口腔治疗或专业咨询，甲方将另行提供说明和报价，乙方确认后甲方方可提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下的牙科洗牙服务费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用包含：[列出费用包含的具体项目，如洁牙、喷砂等]。

2.3乙方应于服务开始前向甲方支付全部服务费用，或按照甲方规定的其他支付方式支付。

2.4支付方式：[现金/银行卡/微信/支付宝/其他]。

2.5如涉及医保报销，乙方需自行前往医保部门办理报销手续，甲方仅提供相关费用清单及必要协助。

第三条服务时间与地点

3.1乙方预约服务时间为[预约日期][预约时间]。

3.2服务地点：甲方诊所地址。

3.3甲方将根据乙方预约时间提供服务，如需变更时间，甲方应提前与乙方协商，并征得乙方同意。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

4.1.1甲方应确保其从业人员具备相应的执业资格，并按照医疗规范和操作流程为乙方提供服务。

4.1.2甲方应采取严格的消毒隔离措施，保障乙方在接受服务过程中的卫生和安全。

4.1.3甲方有义务在服务前向乙方告知服务内容、大致流程及可能存在的风险。

4.1.4甲方应妥善保管乙方的口腔健康档案。

4.2乙方权利与义务：

4.2.1乙方有权获得符合国家标准的牙科洗牙服务。

4.2.2乙方应在服务前如实告知甲方自己的既往病史、过敏史（包括药物过敏、食物过敏等）、正在服用的药物以及其他可能影响服务安全的健康信息。

4.2.3乙方应积极配合甲方的检查和治疗，遵循甲方的指导和建议。

4.2.4乙方应遵守甲方诊所的规章制度，维护就诊秩序。

第五条风险告知与特别提示（特殊医疗协议核心内容）

5.1甲方在此特别告知乙方，洗牙服务虽为常规医疗程序，但仍存在一定的潜在风险，乙方应充分了解并考虑：

5.1.1洗牙后可能出现的暂时性牙本质敏感，尤其对冷热刺激敏感，通常数日内自行缓解。

5.1.2洗牙过程中或之后可能出现少量牙龈出血，属于正常现象，如出血不止应及时告知甲方。

5.1.3对于牙周组织较为脆弱的个体，不当操作可能导致牙龈萎缩或牙根暴露，增加对冷热酸甜刺激的敏感度。

5.1.4洗牙无法替代专业的口腔疾病治疗，如发现龋齿、牙周病等，甲方会建议乙方进行进一步检查和治疗。

5.1.5极少数情况下，器械使用可能对牙釉质造成微小损伤或引发牙隐裂，甲方会尽力避免。

5.2乙方在签署本合同前已仔细阅读并完全理解本条款所述的风险，并确认愿意承担相应的风险。

5.3乙方确认，因乙方自身特殊体质、未如实告知重要健康信息或遵从甲方指示而导致的任何不良后果，甲方在已尽到合理告知、规范操作和必要注意义务的前提下，不承担相应责任。甲方的免责不适用于因甲方或其工作人员故意或重大过失造成的损害。

第六条隐私保护

6.1甲方承诺对在服务过程中了解的乙方个人信息和口腔健康信息严格保密，未经乙方书面同意或法律法规另有规定，不会向任何第三方泄露。

6.2甲方将采取必要的措施保护乙方在诊所内的隐私。

第七条违约责任

7.1若甲方未能按约定提供服务，或提供的服务不符合国家基本医疗质量标准，导致乙方身体受到损害，甲方应承担相应的医疗责任和赔偿责任。

7.2若乙方未按约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付全部费用，并可能收取逾期付款利息（按[利率]计算）。

7.3任何一方违反本合同其他约定，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决

8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条合同生效与终止

9.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

9.2本合同在乙方完成服务并结清所有费用后终止。

第十条其他条款

10.1本合同构成双方关于本协议事项的完整