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牙科洗牙服务合同2025年完整规范

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

法定代表人/主要负责人：[姓名]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证件号码：[患者身份证件号码]

地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方具有合法的医疗机构执业资质，并拥有提供牙科洗牙服务的专业能力和条件；乙方有意接受甲方的牙科洗牙服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科洗牙服务，服务项目主要包括口腔检查、超声波洁牙（去除牙结石和牙菌斑）、[如包含，请填写具体项目，例如：喷砂洁牙去除色素沉着]、[如包含，请填写具体项目，例如：龈下刮治]（若有，需明确是否为常规洗牙范围及额外费用）、牙面抛光以及口腔卫生指导。

1.2服务地点：甲方位于[详细地址]的医疗机构内。

1.3服务时间：乙方预约时间为[预约日期][预约时间]，甲方应按预约时间提供服务，如需调整，应提前与乙方协商。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下牙科洗牙服务的总费用为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用明细：

（1）超声波洁牙：人民币[金额]元；

（2）[如包含喷砂]喷砂洁牙：人民币[金额]元；

（3）[如包含龈下刮治]龈下刮治：人民币[金额]元；

（4）牙面抛光：人民币[金额]元；

（5）口腔卫生指导：人民币[金额]元；

（6）其他费用：人民币[金额]元；

（7）[如适用]税金：人民币[金额]元。

2.3乙方应于服务开始前/服务结束后[选择一项]支付上述全部费用。

2.4支付方式：乙方选择以下第[数字]种方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡支付；

（3）微信支付；

（4）支付宝支付。

2.5甲方在收到乙方支付的费用后，应向乙方开具合法有效的发票或收据。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照约定为乙方提供牙科洗牙服务。

（2）甲方应确保其具备合法的医疗机构执业资质，并由具备相应执业资格的医师和技师为乙方提供服务。

（3）甲方应在服务前对乙方口腔状况进行必要的检查和评估，并向乙方解释服务流程及注意事项。

（4）甲方有义务使用符合国家标准的消毒设备和器械，确保服务过程的卫生安全。

（5）甲方有义务充分告知乙方洗牙可能存在的风险，如暂时性牙本质敏感、牙龈轻微出血等，以及不适宜洗牙的情况。

（6）甲方有义务在服务过程中保护乙方的个人隐私。

（7）甲方有义务向乙方提供必要的口腔卫生指导，帮助乙方维持口腔健康。

（8）如遇乙方突发疾病或其他紧急情况，甲方有权暂停或终止服务，并及时采取必要的救治措施。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得安全、规范、符合标准的牙科洗牙服务。

（2）乙方有权了解服务内容、流程、费用及可能的风险。

（3）乙方有权要求甲方及其工作人员尊重其个人隐私。

（4）乙方有义务在服务前如实告知甲方自己的健康状况，特别是是否患有心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病、凝血功能障碍、口腔黏膜疾病、过敏史、正在服用特殊药物、妊娠期等情况，以及是否有假牙、牙科植入物等。若因乙方未如实告知而引起的不良后果，甲方不承担责任。

（5）乙方有义务积极配合医师进行口腔检查和洗牙操作，按照医师指示张口、吐水等。

（6）乙方有义务在服务过程中保持良好的行为举止，遵守医疗场所的规章制度。

（7）乙方有义务按时足额支付本合同约定的服务费用。

（8）乙方有义务遵循医师的术后指导，注意口腔卫生，定期进行口腔检查。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方充分告知牙科洗牙服务的潜在风险，包括但不限于：

（1）部分患者在洗牙后可能出现短暂的牙龈出血或牙本质敏感，通常可在术后一段时间内自行缓解。

（2）对于牙结石较多、牙槽骨吸收较严重者，洗牙过程中可能感到不适。

（3）操作不当或因患者自身原因（如未如实告知健康状况），可能导致牙龈损伤、牙隐裂、牙髓炎等并发症，但甲方在提供服务时将尽到专业、谨慎的义务。

（4）对于需要进一步治疗的口腔问题（如龋齿、牙周病、口腔肿瘤等），洗牙不能替代治疗，甲方会建议乙方进行相关检查和治疗。

4.2甲方承诺在提供服务时，将严格遵守国家相关医疗规范和操作流程