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牙科洗牙服务合同2025年正式文本

甲方（服务提供方）：[诊所法定全称]

统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]

地址：[诊所注册地址]

联系电话：[诊所联系电话]

法定代表人/负责人：[诊所法定代表人或负责人姓名]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方依法设立并有效存续，拥有提供牙科洗牙服务的资质；乙方有意接受甲方的牙科洗牙服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方接受甲方提供的牙科洗牙服务事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科洗牙服务。洗牙服务包括但不限于使用超声波洁牙机清除牙结石、牙菌斑，可能包含喷砂以去除色素沉着，以及牙面抛光以恢复牙齿光泽。具体服务流程由甲方根据乙方口腔状况和常规操作进行。

1.2甲方在提供服务前，将对乙方进行简单的口腔检查，评估是否适合进行洗牙。如发现需要其他治疗或存在不适合洗牙的情况，甲方有权建议乙方暂缓洗牙或转诊至相关科室。

1.3甲方保证提供洗牙服务所使用的器械均经过严格的消毒灭菌处理，符合国家卫生标准。一次性器械仅使用一次，可重复使用的器械严格遵守消毒流程。

1.4本合同项下的洗牙服务不包含牙齿补填、拔牙、根管治疗、牙齿矫正、牙齿美白、镶牙修复等非洗牙范畴的口腔诊疗项目。乙方如有其他口腔治疗需求，需另行与甲方协商并签订相关协议。

第二条服务费用与支付

2.1乙方同意按照本合同约定支付洗牙服务费用。洗牙服务的费用标准如下：[列出具体洗牙项目名称及对应价格，例如：基础超声波洁牙人民币[金额]元；包含喷砂和抛光的综合洗牙人民币[金额]元。如为统一价格，则直接写明洗牙服务总费用为人民币[金额]元]。

2.2费用包含：[明确费用包含的项目，如：洁牙、喷砂、抛光等，若检查为单独收费项目，需另外列明]。

2.3乙方应于服务开始前/服务结束后/医保结算后[选择一种方式]向甲方支付服务费用。支付方式包括现金、银行卡、医保卡及甲方接受的第三方支付方式。

2.4甲方将为乙方提供符合规定的发票。乙方如需发票，请在支付时告知甲方，甲方将按规定开具。

第三条服务时间与预约

3.1甲方诊所的营业时间为：[填写诊所每日营业时间]。

3.2甲方提供洗牙服务通常需要提前预约。乙方可通过电话[填写预约电话]或甲方指定的其他在线平台进行预约。

3.3乙方预约成功后，应按时到达甲方指定地点接受服务。如乙方未能按时赴约，甲方有权取消该次预约。因乙方违约导致预约取消的，甲方有权收取人民币[金额]元作为预约费；若乙方在预约时间内未到，甲方已安排好相应资源，乙方仍需支付全额服务费用。

3.4甲方将根据预约情况安排服务时间，乙方可能需要等待一定时间，甲方会尽量缩短等待时间并提前告知。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权要求乙方出示有效身份证件，进行实名登记，以保障医疗安全。

(2)甲方应确保洗牙服务环境整洁卫生，符合卫生防疫要求。

(3)甲方应配备专业技术人员执行洗牙操作，并严格遵守操作规程。

(4)甲方应保证用于服务的所有器械符合国家规定的消毒灭菌标准。

(5)甲方对乙方在服务过程中提供的口腔健康信息负有保密义务，除法律法规另有规定或为履行诊疗职责需要外，不得向无关第三方泄露。

(6)甲方有权根据乙方口头或书面告知的严重过敏史、特殊健康状况（如怀孕、出血性疾病等）调整服务方案或建议暂缓服务。

4.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权了解洗牙服务的具体内容、流程、收费标准、可能的风险以及免责事项。

(2)乙方有权要求甲方使用符合国家标准的消毒器械。

(3)乙方应如实告知甲方自己的口腔健康状况，包括但不限于已知的口腔疾病、过敏药物、系统性疾病（如高血压、糖尿病等）、是否处于月经期、是否怀孕或哺乳期等，以及正在使用的任何药物。若因乙方隐瞒或提供虚假信息导致服务中出现意外或加重原有病情，乙方应承担相应责任。

(4)乙方应积极配合甲方的检查和服务，遵循甲方的指示和医嘱。

(5)乙方在服务过程中如感觉明显不适，有权要求甲方立即停止操作并进行检查处理。

(6)乙方应按本合同约定按时足额支付服务费用。

(7)乙方应遵从甲方关于洗牙后注意事项的指导，保持良好的口腔卫生习惯，按医嘱进行术后护理。

第五条风险告知与免责

5.1甲方特此向乙方告知，洗牙是常规口腔保健措施，但存在一定的正常反应，如操作过程中或操作后短时间内可能出现牙齿表面暂时敏感、轻微出血