6月份超滤量执行错误护理不良事件及安全知识学习.docxVIP

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2026-01-18 发布于江西
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6月份超滤量执行错误护理不良事件及安全知识学习.docx

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06月护理不良事件讨论及护理安全知识学习

一、本月科室发生一例护理不良事件。

事件经过：患者于2024年6月13日13：04行血液透析治疗，患者于16：33诉出汗，立即告知医生，遵医嘱停止超滤，责任护士发现超滤量执行错误，患者实际处方超滤量为2.7L，护士误设置处方超滤量为3.8L，立即测血压测86/56mmHg、脉搏62次/min、呼吸18次/min，T:36.6℃。遵医嘱立即给予0.9%NS200ml回输，并给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，于16:38分复测血压104/61mmHg、脉搏68次/min、呼吸18次/min，患者自诉症状缓解，遵医嘱回血下机，实际超滤量为3.1L，当日