住院病历质量评分表.docxVIP

1

住院病历质量评价标准

科室：病人姓名：经管医师：住院号：

检查项目

分值

检查内容

扣分标准

质控

评分

基本要求

5

1.严禁涂改、伪造病历内容；计算机打印病历符合书写要求，严禁拷贝错误；

2.病历内容客观，不前后矛盾；

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得募仿或代替他人签名；非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名；

4.记录时间采用24小时制，以阿拉伯数字书写；急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟；

5.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范；标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病历号；排序正确，内容齐全，不缺页、少页。

1.内容有矛盾扣1分/处；

2.医师签名不符合要求扣1分/处；

3.记录不符要求扣0.5分/处；

4.书写不规范、页面排序有误、页面不整洁等扣0.5分/处；

单项否决：

1.涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

2.缺页致病历不完整。

3.在病历中摹仿他人或代替他人签名。

病案首页

5

1.所有项目填写完整；

2.各级医师亲笔签署全名；

3.诊断正确(诊断符合率)①入院与出院诊断符

合②术前与术后诊断符合③临床与病理诊断符合；

4.诊断名称及手术名称规范；

5.药物过敏者用红笔标出具体药名，没有者写“无”;

1.漏项或填写不符要求扣0.5分/处

(住址未详细到门牌号或村组、缺身份证号码，扣1分);

2.诊断一处不符扣1分；

3.诊断填写不符合ICD-10诊断标准，扣1分/处。

单项否决：首页空白。

出院(死亡)

记录、死亡病

例讨论记录

5

1.出院记录在患者出院时完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，存在特殊情况的病例按相关要求完成；

2.出院(死亡)记录内容包括入院日期、出院(死

亡)日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱(死亡原

因)、医师签名等；

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范；

4.住院期间诊疗方案合理，符合规范；

5.死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、主持人及记录者签名等。

1.未按时完成扣2分；

2.记录缺项扣1分/项，不规范扣0.5分/项；

3.出院诊断、出院医嘱有缺陷酌情扣

1-2分/处；

4.住院期间诊疗不合理，不符合规范酌情扣2-5分。

5.死亡病例讨论记录未讨论死亡原因扣1分，未讨论经验教训扣1分，诊

断不正确扣1分。

单项否决：

1.死亡病例讨论记录未在规定时间内完成；

2.缺出院记录或死亡记录。

入院记录

书写要求

20

①入院记录、②再入院记录、③24小时内入出院记录、④24小时内入院死亡记录：

由执业医师在患者入院后24小时内完成；书写形式符合要求。

形式不符合要求扣1分/处。

单项否决：

1.入院记录未按时完成；

2.入院记录由无资质人员或实习医生书写。

一般项目

一般项目齐全、填写正确。

缺项或不规范扣0.5分/项。

主诉

1.主要症状或/和体征明确；

2.发病时间准确。

1.主诉不规范或不能导出第一诊断扣1分；

2.超过25字扣1分。

现病史

1.与主诉相符；

2.起病情况：如起病时间、缓急、原因；

3.主要症状：症状种类、性质及发展变化情况；

4.伴随症状：发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阴性症

1.与主诉不相关、不相符扣2分；

2.缺项扣1分/项；

3.内容有缺陷扣0.5分/处。

2

检查项目

分值

检查内容

扣分标准

质控评分

状；

5.诊治经过：曾作过何种重要检查、治疗及其结果、疗效。缓解期的社会功能与服药情况；

6.一般情况：如饮食、大小便、睡眠、生活料理、冲动伤人、毁物、自杀、自伤等；

7.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

1.缺项扣1分/项；

2.内容有缺陷扣0.5分/处。

个人史、

婚育史、月经史

1.个人史记录出生地及长期居留地，生长发育情况，学习、工作情况，病前性格特征及不良嗜好，否认精神活性物质使用史，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；

2.婚育史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子