心理咨询服务预约协议.docxVIP

心理咨询服务预约协议

甲方（服务提供方）：[填写姓名/姓名]，身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]，地址：[填写地址]，联系方式：[填写电话]

乙方（服务接受方）：[填写姓名]，身份证号/护照号：[填写号码]，联系方式：[填写电话]

鉴于甲方具有提供心理咨询服务的能力和资质，乙方有接受心理咨询服务的意愿，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供心理咨询服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与性质

1.1甲方同意为乙方提供心理咨询服务，服务形式为[填写咨询形式，如：面对面/电话/视频/语音]咨询。

1.2服务内容主要包括[填写服务内容，如：情绪管理、压力应对、个人成长、婚恋关系等]方面的咨询。

1.3本协议项下的咨询服务为[选择服务周期类型：A.固定周期/B.次数限制/C.持续进行]，具体安排如下：

（A）若为固定周期：自[开始日期]起至[结束日期]止，周期为[时长，如：8周]，每周一次，每次时长[时长，如：50分钟]。

（B）若为次数限制：乙方享有[次数，如：10次]咨询服务的权利，自首次咨询起算。

（C）若为持续进行：双方同意在符合本协议约定的条件下，可持续进行咨询服务，直至双方协商一致终止或出现本协议约定的终止情形。

第二条服务时间与安排

2.1咨询时间的预约：双方通过[填写预约方式，如：甲方指定时间段/乙方预约甲方空闲时间]的方式确定每次咨询的具体时间。乙方应至少提前[小时数或天数]预约下一次咨询时间。

2.2具体咨询时间：每次咨询的具体日期和时间以双方最终确认的预约为准，约定在[填写地点/平台，如：XX咨询室/XX在线平台]进行。

2.3如遇预约时间无法履约：若甲方因故无法按时提供咨询，应至少提前[小时数或天数]通知乙方，并协商确定新的咨询时间；若乙方因故无法按时参加咨询，亦应至少提前[小时数或天数]通知甲方，双方可协商安排补时或视为本次咨询缺席。

第三条费用与支付

3.1服务收费标准：甲方提供本协议约定的心理咨询服务，收费标准为[填写单价，如：每次XX元人民币/每分钟XX元人民币]。总费用根据服务周期或次数计算，具体为[详细说明费用计算方式，如：固定周期总费用为XX元/次数限制总费用为XX元/按次计费总额为XX元]。

3.2支付方式：乙方应通过[填写支付方式，如：银行转账/在线支付/现金]的方式向甲方支付服务费用。

3.3支付时间：乙方应于[选择支付节点：A.每次咨询前/B.每次咨询后/C.按周期/次数支付时]向甲方支付相应费用。如选择预付费模式，乙方需预先支付[次数或金额]的服务费用。

3.4费用调整：如遇国家政策调整、服务内容发生重大变更等特殊情形，双方可协商调整服务费用。

第四条保密条款

4.1保密义务：甲乙双方对于在咨询过程中获悉的对方个人信息、咨询内容、谈话记录、出勤情况以及其他任何在咨询关系中进行交流的信息（以下简称“保密信息”）负有严格的保密义务，不得以任何方式向任何第三方泄露，但以下情形除外：

4.2征得同意：任何一方在向第三方披露任何保密信息前，已事先获得该披露对象的书面同意。

4.3法律要求：依据法律法规的明确规定或法院、行政机关的要求必须披露。

4.4防止严重伤害：在乙方或他人面临迫在眉睫的、严重的、可预见的身体或精神伤害风险时，为防止该伤害的发生，甲方在采取必要措施时，可向相关责任人、公安机关、医疗机构或社会服务机构等披露为防止伤害所必需的保密信息。

4.5虐待或忽视报告：甲方在法律有规定报告义务的情况下，发现乙方或其监护人对儿童、老人或残障人士存在虐待或忽视行为，需依法进行报告。

4.6专业咨询或督导：甲方在为乙方接受专业咨询督导或与具有保密资质的同事进行合作治疗讨论时，仅向参与提供必要专业帮助的人员披露为达成目的所必需的最少保密信息。

4.7乙方对甲方披露的保密信息的保密义务：乙方对甲方披露的保密信息亦应承担同等保密义务，除非该信息已公开或非因乙方过错而获知。

第五条咨询关系的建立与终止

5.1咨询关系的建立：本协议的签订及首次咨询的开始，标志着甲乙双方咨询关系的建立。

5.2自愿终止：除本协议另有约定外，任何一方均有权在提前[天数]通知对方的情况下，自愿终止本协议及咨询关系。若乙方提前终止，已支付但未履行的服务费用[选择处理方式：A.不予退还/B.按比例退还]，已完成的服务按标准计费。

5.3非自愿终止：若一方出现严重违反本协议约定（如乙方恶意拖欠费用、连续[次数]无正当理由缺席且未通知、违反保密义务损害甲方利益等）或存在持续、严重的威胁可能对甲方造成人身或财产损害的情形，另一方有权单方面立即终止咨询关系，并要求对方承担相应责任。

5.4咨询关系的自然