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败血症患者的呼吸支持：临床实践与最新进展

第一章败血症与呼吸衰竭的临床挑战

败血症全球负担4890万2020年全球病例败血症每年影响数千万患者,是全球公共卫生的重大威胁1100万年度死亡人数占全球总死亡人数的五分之一,超过许多癌症的致死率20-40%败血症死亡率即使是轻微败血症,死亡率也可达10%,重症患者风险更高低收入国家的发病率显著高于发达国家,儿童和老年人是最脆弱的群体。医疗资源的可及性、早期识别能力和治疗水平的差异,导致不同地区的预后存在巨大差距。

败血症的定义与病理机制核心病理过程败血症不仅仅是感染,而是机体对感染的失控反应。免疫系统的过度激活导致全身炎症反应综合征(SIRS),炎症介质如细胞因子风暴在全身循环,损害血管内皮,影响微循环,最终导致组织灌注不足和多器官功能障碍。感染源入侵细菌、病毒、真菌或寄生虫感染免疫过度反应全身炎症反应综合征启动血管内皮损伤微循环障碍与组织缺氧多器官功能障碍特别是肺部ARDS的发生

败血症引发的呼吸系统损伤肺部感染作为起因肺炎是败血症最常见的感染源之一,约占所有败血症病例的40%-50%。肺部直接感染可迅速触发全身炎症反应,并加重局部肺组织损伤。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)败血症患者ARDS发生率高达30%-50%,死亡率约40%。肺泡-毛细血管屏障破坏导致肺水肿,严重影响气体交换功能。肺泡损伤与氧合障碍炎症介质导致肺泡上皮和血管内皮损伤,肺顺应性下降,通气/灌注比例失调,最终表现为难治性低氧血症和呼吸衰竭。

败血症患者呼吸支持的临床意义降低死亡率的关键呼吸衰竭是败血症患者死亡的主要原因之一。及时有效的呼吸支持可显著改善氧合,减轻呼吸功,维持重要器官灌注,为其他治疗措施争取时间。多器官支持的基石呼吸支持不是孤立的治疗手段,而是多器官支持治疗体系的重要组成部分。稳定的氧合和通气是维持血流动力学稳定、肾功能、脑功能的前提条件。改善预后与生活质量适当的呼吸支持策略不仅能降低短期死亡率,还能减少长期并发症,改善患者康复后的肺功能和生活质量,降低医疗成本负担。

败血症患者呼吸支持的难点呼吸机相关肺炎(VAP)风险机械通气患者发生VAP的风险显著增加,发生率约10%-20%,不仅延长治疗时间,还可能导致多重耐药菌感染,使治疗陷入困境。预防措施包括口腔护理、抬高床头、镇静管理等。液体管理与肺水肿的平衡败血症休克需要充分液体复苏维持血流动力学,但过度液体负荷会加重肺水肿,恶化氧合。如何在保证组织灌注和避免肺水肿之间找到平衡点,是临床医生面临的重大挑战。机械通气诱发肺损伤(VILI)不当的机械通气参数可导致气压伤、容积伤、肺不张伤和生物伤。肺保护通气策略的实施需要精细调整潮气量、平台压、PEEP等参数,并根据患者反应动态调整。

第二章败血症患者呼吸支持的具体策略与技术从基础氧疗到高级生命支持,呼吸支持技术形成了一个完整的阶梯体系。本章将系统介绍各种呼吸支持策略的适应症、操作要点和临床注意事项,帮助临床医生根据患者病情选择最优方案。每一种技术都有其独特的优势和局限性,理解这些特点是实现个体化精准治疗的关键。

呼吸支持的目标维持有效氧合和通气确保动脉血氧分压(PaO2)≥60mmHg或血氧饱和度(SpO2)≥90%,同时维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)在可接受范围内,保证重要器官的氧供需平衡。减少呼吸肌疲劳通过机械辅助减轻呼吸肌负担,降低氧耗,预防呼吸肌疲劳导致的呼吸衰竭进一步恶化。适当的镇静和同步性调整可显著改善患者舒适度。降低呼吸机相关并发症采用肺保护通气策略,最大限度减少机械通气诱发的肺损伤、气压伤和呼吸机相关肺炎等并发症,为患者康复创造条件。

氧疗的应用氧疗基本原则早期氧疗是败血症患者呼吸支持的第一步。目标是维持SpO2≥92%,避免组织缺氧的同时防止高氧带来的潜在损害。氧疗方式应根据患者氧合状态和耐受性选择。鼻导管:流量1-6L/min,FiO2可达24%-44%面罩:流量5-10L/min,FiO2可达40%-60%储氧面罩:流量10-15L/min,FiO2可达60%-90%高流量鼻导管(HFNC):流量最高60L/min,精确控制FiO292%目标血氧饱和度维持SpO2≥92%是氧疗的基本目标60L/minHFNC最大流量高流量鼻导管可提供高达60L/min的氧流量高流量鼻导管氧疗(HFNC)已成为轻中度呼吸衰竭的首选方法,具有舒适度高、耐受性好、可提供一定PEEP效应等优势。

无创呼吸支持(NIV)适应症意识清醒、能配合治疗、血流动力学稳定、轻至中度呼吸衰竭(PaO2/FiO2100-300mmHg)的患者。NIV可避免气管插管,减少镇静剂使用,降低VAP风险。禁忌症意识障碍、血流动力学不稳定、严重低氧血症、大量气道分泌物、面部创伤或手术、不能配合治疗的患者不适合NIV,强行使用