二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书.docx

二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]

经您的主治医师[医师姓名]（职称：[职称]，执业证书编号：[证书编号]）详细评估，结合您当前的病情及诊疗需求，拟为您采用二甲双胍（通用名：盐酸二甲双胍）进行治疗。由于该药物在多囊卵巢综合征（PCOS）中的部分临床应用未完全包含于药品说明书标注的适应症范围内，属于超说明书用药。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明相关信息，请您在完全理解后自主决定是否接受该治疗方案。

一、您当前的病情与诊断

您因[主要症状，如“月经稀发/闭经3年，伴痤疮、体重增加”